1，投保前的败德行为‘逆向选择’。所谓败德行为指行为主体在投保前或准备投保时有意识的违悖道德原则，做出不利于他方的行为以求达到自我利益和效用的极大化目的。其主要表现在投保人的‘逆向选择’上，即：投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差，难以为继。败德行为的萌生和实施，依赖着信息不对称。市场不完善。个人素质不高等多方面约束。将在相当长时期内存在，在外因如社会。法律。习俗与内因如个人道德素质。法律意识不断强化下，这种行为终将弱化甚至退隐。
2，投保后的道德风险。所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故或夸大事故，致使保险标的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。道德风险在医疗保险中表现为已经签订了保险合同，并发生保险事故的人，在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为30%。欺诈的存在严重损害了具有诚信的广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。另一种值得注意的道德风险是,一个人参加了医疗保险后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹,以至于反而降低了防范风险发生的努力行为,导致对医疗服务的过度消费.。上世纪60年代末70年代初,美国兰德公司在联邦政府的资助下,曾进行的一项时间长,耗资巨大的医疗保健实验,用大量数据证明医疗保健的需求随个人负担费用的比例上升而下降,一个免费组和一个自己付费组的实验结果表明:自费组比免费组在利用医疗服务上人均卫生费用低, 但实验结论却证明这种差异并没有影响这些试验人群的健康.这个实验最典型地说明了在医疗保险中,道德风险最容易发生。
(二) 医疗机构的违规行为（机构）
医疗机构所提供的诊断和治疗直接关系到保险公司和被保人的利益.作为一个特殊的行业,它的专业性和技术性使得信息的不对称在这个行业中不可避免会发生.医院方面是一个独立的经济主体,它的目标如果在于自身利益的最大化,那它就可能利用信息的不对称的优势来实现.因为我们无法指出它为患者提供的服务和医疗商品哪些是必要的,哪些只是牟利的需要.这就是发生在医院方面的道德风险.目前国内医院的收入主要来自药品和仪器检查收费,在缺乏有效监督的情况下,这种经济上的利益往往会鼓励医院和医生向患者提供昂贵的或不必要的医疗服务,从而提高了医疗成本。1．五脏六腑，全面检查。临床施治是一味强调“不要错过机会，检查后该问题就放了”。 2．假病真治，小病住院。为完成医院盈利指标，打着替病人负责的幌子，将小病小疾者收入住院，有床住床，无床加床，急重病人来了只能住通道。3．以药易药，以药易物，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等； 4．医患协作，外诊变质。大处方、人情方、营养方等大肆泛滥。5．不择手段，唯利是图。药品生产部门用“皮箱、高压锅炉”之类作赠品，以发“红包”、“给回扣”等不正当手段吸引客户，医院再将这些昂贵的药品搭配给患者。6．弹性单据，空头证明。有的出示虚假住院证明；有的不仅床位费写成治疗费、陪伴费写成换药费，而且总额也无中生有，或无端增加几百元甚至于上千元。.医疗机构的以上违规行为都是虚假就医事件和医疗费用的浪费的表现。
三、医疗道德风险失控的成因分析
医疗道德风险产生的原因主要在于：第一、法律环境和社会环境不完善，一方面缺乏相关法律法规，司法机构执法裁量空间过大，另一方面公民保险意识差、法律意识淡薄，没有真正认识商业保险的性质，只看重赔偿而忽略自身义务，利益的驱使令普通大众不认为保险欺诈是一种犯罪行为，社会舆论片面地倾向于法律关系中的相对弱势群体，舍弃了相对强势群体的权益；第二、保险合同条款的疏漏和瑕疵使保险欺诈行为在客观上得以实施；第三、保险机构的管理体制不完善，多数公司重业务轻管理，风险控制技术的单一化，核保、理赔人员以及保险代理人业务水平的参差不齐，无形中使道德风险的偶发性转变为必然性。分析以上原因，医疗道德风险失控主要在于 ：
(一)、信息不对称现象的存在。这里的信息不对称主要表现在两方面：一是医疗服务提供者与患者（医疗保险的被保险人）之间的信息不对称，由于医疗服务本身具有较高的专业性，作为患者不可能对自身的疾病及所需要的服务做到充分的认识，他所需要的全部医疗服务项目都是由医方决定的；二是指医疗保险的保险人与被保险人之间的信息不对称，被保险人对自己健康状况的了解往往比保险人更加全面，他往往更加了解自己的保险需求，患有疾病的人比健康人更加容易购买医疗险，这就产生了逆选择、道德风险，使得医疗理赔费用超过保险公司的精算假设，加大经营成本。
(二)、医疗服务卖方垄断权力的存在。这种垄断权力也可以理解为两层含义：一是由于缺乏对疾病的专业认识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经纪人的医生，往往做出有更合乎自身利益的选择，提供过渡的医疗服务，这样就导致了不必要的高额检查项目、大处方的出现；二是由于医疗服务在我国已经有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。
(三)、“第三方付费”现象的存在。长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想在人们中普遍存在而且根深蒂固，被保险人很容易将这种想法带到商业保险的消费中来，在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制更加被动。
四、商业医疗保险道德风险的防范 商业医疗保险的道德风险及防范(二)相关范文
