类过敏反应

疫学中，将抗原（或半抗原）再次进入致敏的机体与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应。
 （即Ⅰ型变态反应）。然而，临床所使用的许多药物既不是抗原也不是半抗原，当其与机体第1次接触及发生反应，临床表现于过敏反应相似，称此为类过敏反应（anaphylactoid reactions）。
 临床上类过敏反应并不少见，并且有增多趋势。其原因有：①临床应用的新药不断增多；②临床中用药复杂化；③反复给予同一药物或快速给药；④不适当的药物混合；⑤输液（血）用具的重复使用等，虽然经及时治疗大多数并无不良后果，但严重反应仍可致命，死亡率约6%。
 【发病机制】
 类过敏反应是非免疫反应，不需预先接触抗原物质，也无抗体参与。其机制有以下三种：
药理性组胺释放：许多药物，如局麻药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药、可待因、鱼精蛋白、放射性造影剂、右旋糖酐以及两性霉素B等，都可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度有关，使用小量或缓慢给药可减少组按释放量。
组胺是类过敏反应的主要介质，其他介质还有缓慢反应物质、嗜酸细胞趋化因子、5-羟色胺以及缓激肽等，病理作用与其血浓度有关。组胺≤1ng/ml时，并不引起症状。1—2ng/ml时仅有皮肤反应，6ng/ml发生全身反应，100ng/ml以上则发生严重反应。组胺对心、肺、血管及消化道的作用见表1-13。
表1-13组胺对心、肺、血管及胃肠的作用
部   位   效   应 组胺（H）受体   
周围血管            初期血管扩张
持续血管扩张 
血管通透性增加   H1和H2    
 H2    
H1      
心脏               正性变力行作用
正性变时性作用（心房）
冠状血管收缩
冠状血管扩张  H2       
H2(某些H1)
H1    
H2      
肺                     支气管痉挛
肺血管收缩
粘膜分泌增加 H1      
H1    
H2      
胃肠                   平滑肌痉挛
粘膜分泌增加 H1   
H2     
旁路途径补体激活：血浆补体主要有9种（C1~C9），可由传统和旁路途径激活而释放过敏霉素，后者使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性物质（组按占优势）。传统途径激活的连锁反应如下：C1→C4→C2→C3→C5→C6→C7→C8→C9。
旁路途径补体激活时则越过C1、C4，直接激活C3，并导致以下各步反应。免疫反应可由此途径激活。局麻药、鱼精蛋白、慢性炎症或脓性毒病患者发生的类过敏反应，均由旁路途径激活补体。
聚集作用：不适当的给药（速度太快或药物混合）使蛋白质与循环中某些免疫球蛋白（IgM或IgG）发生聚集。轻者在注射局部出现水泡和沿静脉走行的皮肤变红，也可发生胸、腹及蔓延全身的荨麻疹。如果这中聚集物被带入肺内，可发生支气管痉挛或休克。右旋糖酐导致的类过敏反应，主要是此种机制。
区别过敏反应和类过敏反应十分重要。如为前者，当再次接触致敏物质时反应增强，病人可致命；后者则不然，再次接触时反应不一定增强，甚至可无反应。
【临床表现】
表皮反应：组胺使皮肤血管扩张即出现红斑，给予碱毒箭、琥珀胆碱、阿曲库铵、硫喷妥钠或安泰酮后最易发生。通常为表皮组胺释放而无全身反应，但严重反应时几乎全身都有弥漫性红斑。
除红斑外，血浆由毛细血管渗出可发生大片荨麻疹和水肿（眼睑最常见）。
心血管症状：低血压是另一常见症状，系因毛细血管扩张、血浆外渗及血容量锐减所致。皮下水肿层厚达1mm时，循环血量约丢失1.5L。若水肿层比此更厚，则15min内即可发生低血压和循环衰竭，甚至心跳停止。虽然组胺兴奋H2受体可使心肌收缩力增强和心率增加，但在低血压时一定伴有心动过速。
支气管痉挛：组胺兴奋H1受体而致支气管痉挛，可单独发生或伴随其他症状出现。严重支气管痉挛伴有低血压时，可造成脑缺血而死亡。如声门发生水肿，则出现咳嗽、呼吸困难和喉痉挛。
胃肠紊乱：大量组胺作用于胃肠道，可引起恶心、呕吐和腹痛，约半数以上病人者有此种表现。
上述症状可予给药即刻发生，也可延长至几小时以后出现。症状的多少和程度取决于反应的范围及其严重程度，轻者只有表皮反应，重则发生休克甚至心跳停止。Rjgn和Messmer将此种反应按程度轻重分为四级（表1-14）。
表1-14过敏与类过敏反应程度的分级
分级 皮肤 胃肠 呼吸 心血管 
Ⅰ 荨麻疹红斑 — — — 
Ⅱ 荨麻疹红斑 恶心 呼吸困难 心动过速（↑20次/min）
低血压(收缩压降20mmHg) 
Ⅲ 荨麻疹红斑 呕吐，大便失禁 支气管痉挛 休克 
Ⅳ 荨麻疹红斑 呕吐，大便失禁 呼吸停止 心跳停止 
【引起类过敏反应的药物】
静脉麻醉药：常用的静脉麻醉药都有直接释放组胺的作用，其中硫喷妥钠的组胺释放率为90%，静注后常致皮肤潮红（尤其上半身），不过为时暂短而无害。严重反应的发生率虽不高（1：3000），但有增加趋势。
戊炔巴比妥的组胺释放率为75%，严重类过敏反应发生率为1：7000。氯胺酮释放作用可引起丘疹和支气管痉挛。依托米酯（Etiomidate）的组胺释放作用较小，不良反应发生率1：2216。如与氯胺酮合用，有些病人可发生皮肤与胃肠反应。普尔安的组胺释放率在25%以上，不良反应为1：540~700，严重者可致死。安泰酮组胺释放率介于20%—50%，不良反应1：1000，据认为与其溶媒（海狸香油）有关。安定难于溶于水，助深剂为丙二醇,组胺释放率为50%。因该制剂有刺激性，国外于1977年将其溶于海狸香油中，其类过敏反应发生率1：1000。异丙酚也难溶于水，海狸香油制剂也引起红斑、眼睑水肿、低血压和支气管痉挛。1983年改用乳剂后反应减少，但也有不良反应的报告。
麻醉性镇痛药：吗啡引起红斑和荨麻疹已为人熟知，其组胺释放率可高达100%。以致引起平均动脉压下降。哌替啶、芬太尼（释放率20%—25%）和阿芬太尼（10%）均有组胺释放作用，可引起红斑、恶心、支气管痉挛或休克。
肌肉松弛药：太多数肌肉松弛药服可直接释放组胺，释放量与药物剂量、注射速度和病人的特应性（Atopy）有关。右旋筒箭毒碱、琥珀胆碱的组胺释放率分别为70%和40%。
血浆代用品：血浆蛋白和人工胶体（右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等）都可诱发类过敏反应。血浆蛋白输注过快，可致皮肤潮红、头胀、胸部紧缩感以及低血压，严重反应发生率为0.003%。人工胶体的发生率在0.1%—1.0%之间，其中右旋糖酐的反应最多，有的仅注1ml即发生反应。严重反应常见于老年、慢性炎症（骨髓炎、胆石症、风湿热、尿路感染及肠炎）病人，以及有个人和家庭变态反应史者。
鱼精蛋白：注射鱼精蛋白可引起心肌抑制、全身血管阴力下降、低血压、心脏传导障碍和支气管痉挛。对此药有接触史，对鱼类或海味品有变态反应史以及行输精管结扎或切除（1年后）者，可发生过敏反应。类过敏反应可有其组胺释放和旁路补体激活引起，有时只有低血压和肺血和收缩而无红斑、荨麻疹和支气管痉挛。
血管造影剂：随着心血管手术的增多以及CT扫描技术的广泛开展，血管造影剂应用逐年增多。其不良反应发生率为1：1000—1400，有造影剂反应史和其他变态反应史者可增值3—6倍。老年人较青年人更易发生，有胶原血管病或对青霉素有过敏史者也增加危险性，常困休克和喉水肿而致死。
产生白三稀的药物：所谓缓慢反应物质即白三稀类，它也是过敏与类过敏反应的重要介质。产生白三稀的药物有非固醇类抗炎药、消炎痛、乙酰水杨酸、朴湿痛、苏灵大和甲苯酰吡呼乙酸等。
必须指出，引起类过敏反应的药物不止这些。实际上经静脉给予的每种物质几乎都有可能发生，包括氢化可的松和泼尼松。
【诊断】
类过敏反应发生时，可根据临床表现作出初步诊断。然而，仅凭一种症状作为诊断依据极不可靠。因类过敏反应的所有症状都不具有特异性，尤其低血压和支气管痉挛更是屡见不鲜。据Flsher等观察的214例类过敏反应中，仅10粒（＜5%＝由单一症状。因此，当发现可疑症状时，首先应该鉴别是否为其他原因时，则类过敏反应，还需进一步实验检查。在反应当时常用的检验有以下四种：
血蛋白与血细胞比容测定：其值升高表明有血浓缩。过敏反应和类过敏反应均有血浓缩，但并不是所有病人都发生，尤其大量输液已使血液稀释。
血浆IgE测定：如水平升高则表明IgE参与，这是过敏反应的证据。但此法复杂，且可因血浆丢失和输液（不含IgE）而稀释，故不够准确。
测定补体C3和C4：类过敏反应时只激活C3，若C3和C4全部激活则是免疫反应。须注意，补体激活只证明反应者约30%也有补体激活。
血浆组胺测定：其值增高表明有过敏反应或类过敏反应发生，并与反应的严重程度相一致。但有时虽发生致死性反应，组胺水平并不升高（尤其右旋糖酐反应）。
白细胞计数：是一种简便而有意义的方法，在过敏反应中其总数减少，嗜碱细胞往往消失。
在反应后24h内，可作补体转化、组胺释放和白细胞计数检验，在后期则进行皮内试验、被动转移和肥大细胞脱颗粒试验。后三项中有两项阳性，责任为由IgE参与。皮内试验简单有效，严重反应后存活者有90%能证明致敏药物。如皮内试验阴性，目前尚缺乏能证明致敏药物的方法。须强调指出，只有在严重反应后作皮内试验才意义，用前实验并不能减少反应的发生。白细胞组胺释放试验不涉及免疫系统，有助于诊断类过敏反应，对肌肉松弛药尤其有用。
【预防】
为预防类过敏反应，有人推荐对有过敏或不良反应史、几天内有两次接触同一药物史、70岁以上老年人以及有组胺释放的高为病人，预先给予H1和H2受体阻滞药可阻滞组胺的释放。如将其与肾上腺皮质激素联合应用，可使造影剂的全部反应发生率显著降低。其方案是：造影后再给1次。羟嗪50mg口服，6h1次共3次，最后1次静注（5min以上）。为预防右旋糖酐反应，有人主张先静注半抗原右旋糖酐(20ml)，15min后再输注普通右旋糖酐。
用药物预防虽可减少或减轻不良反应。但不能完全杜绝。更实际的方法是，严格掌握用药指征，避免滥用药物。必须应用时，应选用最安全的药物，且应缓慢注射（＞10s），且不可随便将药物混合给予。
【治疗】
一旦发生类过敏反应，如能及时而有效的救治，则很少致命。治疗取决于反应的范围及其严重程度，轻度反映短暂而无害，可不治疗，严重反应则须紧急处理。首先应终止给予可疑药物，立即仰卧吸氧并设法维护重要器官功能和防止继发反映。
肾上腺素仍为当前的首先药物，早期给予通过提高细胞内cAMP水平能防止组胺等介质的释放。还能收缩周围血管、增加心肌收缩力、扩张支气管、消除喉头水肿和荨麻疹。对局部反应可皮下注射1：1000肾上腺素0.3—0.5mg，小儿可按0.01mg/kg给予。对开始即处于休克的危重病人，应静脉注射，首次剂量为2—5ug/kg（成人0.1—0.2mg）。因该药半衰期短暂，可反复给予或将其1mg稀释成250ml，以1—4ug/min速度（小儿则以1—1.5ug/min）滴注。
肾上腺素的使用并非绝对危险，过强的a-作用可导致高血压危象，甚至颅内出血。过强的a-作用可增加心肌耗氧量、诱发心律失常、心绞痛甚至心肌梗死。在缺氧和酸中毒时给予，可能诱发室颤。因此先用小量，并在纠正缺氧和酸中毒后给予，以策安全。
肾上腺素皮质激素没有即刻效果，但有免疫抑制和抗炎作用。早期使用可缩短恢复期和防止晚期及延迟反应的发生（氢化可的松200mg竞逐，6h1次）。
低血压：应迅速开放静脉通路输注大量液体以恢复血容量，晶体液化比胶体液更易于获得便于加压输注。也可给予H1受体阻滞药（西米替丁8mg/kg），治疗组胺引起的低血压。但只用此种药物既便达到极量，也不能完全对抗Ⅲ或Ⅳ级的组胺释放，故必须与肾上腺素并用。严重低血压时，还应给予去氧肾上腺素、多巴胺与肾上腺素。
支气管痉挛：H1受体阻滞药与肾上腺素并用还可以治疗支气管痉挛，如不缓解应给予氨茶碱。此药通过抑制磷酸二酯酶提高细胞内cAMP水平而解除支气管痉挛。首量5mg/kg，继之以0.5—1.0mg/(kg-h)连续滴注。顽固性痉挛者，可给予异丙肾上腺素。
喉水肿：喉水肿时亦可用肾上腺素和H1、H2受体阻滞药治疗，并用肾上腺素吸入。有进行性音哑或喘鸣时，应及早行气管造口。
气道分泌物：气道分泌物多时可给予阿托品，此药能减少细胞内单磷酸鸟嘌呤核苷的浓度，抑制进一步脱颗粒反应并能改善和减少粘膜分泌。应用咳必妥和间羟咳必妥，有助于病人咳出分泌物。
心跳骤停：立即施行心肺复苏，按A、B、C、D顺序进行

类过敏反应相关范文