一、国家现行的财政补助模式和医院内部的核算管理存在问题，成为困扰公立医院发展的二个主要环境因素
二、解决存在问题的对策
内 容 摘 要
随着经济的发展、改革的深入，我国的医疗卫生事业进入了一个快速发展时期，初步形成了一个多级医院分布基本合理，公立、集体、外资、个体并存的城乡医疗体系。在众多的医院中，身为国民卫生防疫事业主要力量的公立医院，一方面，医院头顶着“非营利性医院”的官帽，却享受着标准不明、杯水车薪的财政补助，吃不饱也饿不死；另一方面，医院又不得不“突破防线”千方百计创收、营利，以解决医护人员合理的工资福利，维持自身的生存和并不科学、健康的发展...
本文主要对公立医院在财政补助模式和医院内部财务核算方面存在的主要问题进行研究，并提出政府要改革预算管理模式、明确补助范围及标准、强化监督指导；公立医院要转变观念、加强财务监督、优化内部分配制度和进一步深化内部体制改革的对策。
关键词：公立医院 经济管理 开源增效 创新发展
新形势下公立医院面临的财务环境及对策
随着经济的发展、改革的深入，我国的医疗卫生事业进入了一个快速发展时期，初步形成了一个多级医院分布基本合理，公立、集体、外资、个体并存的城乡医疗体系。在众多的医院中，身为国民卫生防疫事业主要力量的公立医院，一方面，医院头顶着“非营利性医院”的官帽，却享受着标准不明、杯水车薪的财政补助，吃不饱也饿不死；另一方面，医院又不得不“突破防线”千方百计创收、营利，以解决医护人员合理的工资福利，维持自身的生存和并不科学、健康的发展。
一、国家现行的财政补助模式和医院内部的核算管理存在问题，成为困扰公立医院发展的二个主要环境因素
（一）公立医院财政补助模式存在的问题
1.补助定位不符合公立医院的客观实际。在社会主义市场经济条件下，医院不但要面对国内同行的竞争，而且还要接受其他医疗机构的挑战，医院要满足人民群众日益增长的医疗保健需要，人才培养、医术提高、环境改善、设备更新以及抵御行业风险等，这些关系到履行社会职能和自身生存、发展的工作，都需要大量的资金作保证。目前，政府对公立医院实行的是“根据医疗机构医疗支出扣除医疗收入、药品收支结余返还款、其他收支结余、财政对医疗机构的离退休人员费用等社会保障补助后合理确定”的差额补助模式，使公立医院处于仅仅是收支平衡的境地，这与公立医院的客观实际是不相符的。
2.管理不规范，预算不“算”。近年来，各级卫生行政管理部门及医疗机构，对本部门（单位）的年度经费实行了零基预算，总的来说预算编制的质量一年比一年高。但是，由于财政的财力有限，难以满足实际需求预算经过“二上二下”后，财政预算批复数与医院预算建议数相距甚远，尤其是修缮购置经费补助更有限，用业内人士的话说，就是：预算，预算，预而不“算”。造成这种局面的主要原因是预算编制、审批体制存在先天不足：无具体标准，主要依据财力的可能与否来进行，可操作性差。补多补少无明文规定，从某种意义上来说带有一定的随意色彩，同时也给财政资金的管理披上一层神秘的面纱。特别是受现实存在的“会花钱的多花钱，不会花钱的无钱花”等现象的影响，个别医院认为“报比不报好，报多比报少强”，以碰运气的心态行事，对做好年度预算失去信心，而主管机关则更是左右为难，面对需求与可能的矛盾，无从下手。
3.医院被动适从，经费使用效益差。财政给医院的差额补助，对于维持医院收支平衡，保证医疗服务的正常开展起到了十分重要的作用。但是，由于这种差额补助的不稳定性和不可预见性，只有在预算下达后，医院才能知道当年的补助额度，至于今后是否还有补助，补多补少都一无所知，难以制定长远的建设和发展规划，只能“看菜吃饭”，“粗放”经营，机械地谋求当年的收支平衡，客观上降低了经费的使用效益。
4.不利于医院管理水平的提高。随着医疗服务买方市场的形成，医院坚持以病人为中心，不断提高医疗水平和服务质量，努力改善医疗环境，就能在激烈的竞争中赢得病人、赢得市场，收入水平也将稳步提高。支出方面，除在编人员的工资、福利补助仍受政策约束外，其他的医疗成本支出主要由医院根据市场经济规律自行控制。同样的，医院如果实行全面的质量管理，严格的成本核算，科学的节支措施，其成本支出就能得到合理控制。简言之，管理得当，医院的经济效益好，收支相抵有可能结余，相反，必然是收不抵支。现行的差额补助是以医疗支出扣除总收入之差“合理确定”，结果是收入越少，成本越高的医院获得的财政补助可能越多，这不仅挫伤了医院增收节支的积极性，客观上还助长了“等、靠、要”之风。
（二）医院内部财务核算存在的问题
由于受传统管理模式的影响，长期以来，医院医疗业务成本居高不下，经济效益差，究其原因：
1．体制不合理，医院包袱沉重。现有的医院大部分是计划经济时代的产物，医院无论大小，机构设置大亦全、小亦全，岗位设置面面具到，这种医院办社会的体制使医院背上沉重的包袱。这些机构分工过细，职能交叉，职责不清，缺乏活力，运行成本高，效益低，难管理；人员易进难出，能上不能下，无论任务轻重、贡献大小，个人经济利益“一碗水端平”，调资晋级、福利奖金皆大欢喜。这种落后体制沿袭已久，“冰冻三尺，非一日之寒”，必须通过深化改革加以解决。
2．管理上重钱轻物，成本控制无力。受重钱轻物习惯影响，对货币形式的资产算得清清楚楚，谁也不敢马虎，一旦钱变成物在管理上就显得苍白无力。①医院传统的存货思维是要绝对保证医疗活动的顺利进行，要求存量充足，安全系数高，却忽视了存量大小对医疗成本的影响。由于存货过量，必然会大幅度地增加仓储费用和保管成本，医院所承担的物资霉烂、变质、失效和毁损等风险也随之加大，其中包括物资报废给医院造成的经济损失，以及可能因误用失效药品、材料给患者带来的人身伤害及由此引发的医疗赔偿，②因市场价格瞬时万变使库存物资贬值的现象也屡见不鲜，存量越大，损失越惨；③物资出库后，除机器设备外，常用的消耗性物资（在成本中占较大比例）用在什么地方，用量多少，效益如何，没有得到足够重视，使医院国有资产流失成为可能。
3．分配方式不科学，节支效果不明显。目前，医院普遍实行的是“收入减支出（成本）、结余提成”的分配模式，将职工个人的收入与所创产值及相应的成本消耗挂钩，在一定程度上体现了多劳多得的分配原则，但由于这种分配模式存在一定的局限性，成本核算方面仍或多或少的带有“大锅饭”性质。如用A表示收入B表示成本C表示提成比D表示个人提成，则个人提成 D=（A—B）×C。表面上看，成本的变化确实会影响个人的提成，实际上因为个人提成只是结余的一小部分，若收入和提成比不变，不管成本上升还是下降对个人提成的影响都不大。这种不彻底的成本核算方式，难以形成强有力的激励机制和约束机制，职工对成本核算的参与程度不高，医院成本控制将大打折扣。
4．资源利用率低，投资效益差。长期以来，医院处在封闭的模式中运行，为了上档次升等级，在你无我有，你有我全，你全我优思想指导下，医院之间甚至科室之间，在卫生资源配置上，各自不惜血本，盲目攀比，无序竞争。由于事前未经科学的调查论证，不少仪器设备购置后，相关医疗项目市需求量小，设备利用率低下，有的甚至货到医院还未开箱就被打入冷宫，造成医疗资源的严重浪费。一方面，医院为了收回成本，只好将高额的设备折旧和日常维护费用转嫁到患者身上，乱检查，乱收费。另一方面，因收费偏高，相关的治疗项目纷纷在实行病人“明明白白看病”活动中落选。这种因收费高，病人减少，病人少，又不得不提高收费的恶性循环现象，是遏制医院经济效益的主要原因之一。
二、解决存在问题的对策
（一）改革公立医院财政补助模式
1.改革预算管理模式。公立医院肩负着救死扶伤的神圣使命，在社会基本医疗中占主导地位，与广义的差额拨款单位有着本质的区别。因此，各级政府应从保障人民群众基本医疗服务出发，改革现行的预算补助模式，加大对公立医院的资金投人，在“全额单位”、“差额单位”和“自收自支单位”之外，将医院特定为“定额补助单位”，在不考虑支出减收入是否存在差额的情况下，给公立医院相对稳定的财政补助。实行新的预算管理模式后，医院每年向上级编报两套预算，一套是《定额补助预算》，只按规定的标准填报，作为财政部门核拨经费的依据；一套是《收支预算》。详细填列医院的收入(包括财政定额补助收入)及支出项目，不再简单地要求收支平衡，应鼓励结余。《收支预算》作为卫生行政主管部门考核医院经济管理质量的尺度。
2.明确补助范围及标准。要以立法的形式确定财政对公立医院补助的范围及标准，实现资金管理的标准化、制度化。从公立医院的公益和非营利的特性看，公立医院按政策应发放的人员经费(公务员标准)和修缮购置经费应纳入预算补助范围，其补助标准及方法是：以政府有关部门核定的编制为依据，除科研、基本建设等项目继续实行“项目库”管理，离退休人员经费采取财政集中支付方式保障外，编内在职人员经费按应发总额的一定比例给予补助；修缮购置经费则以医院某一时期的固定资产总额的适当比例核定。对医院实行定范围定标准的补助方式至少有以下优点：一是依法管财。申报者与审批者均有据可依，责权明晰，透明度高，便于监督，资金管理工作步人法制化轨道。二是规范理财。医院的年度预算更规范更切实可行，各级财政部门工作效率会明显提高。三是科学用财。通过对医院实行标准定额补助，有助于各级政府科学地制定财政计划，宏观调控能力将进一步增强；作为医院，能更准确地预测经费收支状况，制定长远发展规划有了可靠的依据。四是激励生财。医院获得相对稳定的财政补助收入，医疗服务有了强有力的物质保证，随着医院内部管理的不断完善，增收与节支并举，质量与效益同行，医院的综合实力逐步提高，服务社会、参与市场竞争的能力将不断跃上新的台阶。
3.强化监督指导。实行定范围定标准的财政补助政策，并不是单纯的预算——审批——拨款，有关部门要加强监督检查，一是事前监督，即依照统一的标准，对医院上报的《定额补助预算》进行严格的审核，防止虚报冒领。二是事中监督，就是对资金的投向、投量开展跟踪监控，确保财政资金落到实处。三是事后监督，对医院的社会效益和经济效益实施综合考核评估，并将考核结果作为奖惩的依据。同时，要强化政府的服务职能，加强对公立医院经济管理人才的培训和技术指导，帮助医院完善内部质量监控制度，全面提高管理水平和抵御风险的能力，使公立医院在激烈的市场竞争中越办越好。
（二）强化医院内部的成本核算控制
现阶段我国还属于发展中国家，国家财政仍属于吃饭财政，财政的重点是保民生、保稳定，医疗保障经费缺口太大。在未来相当一段时期内，内部挖潜将成为公益医院解决生存和发展经费的主要措施。第一，医院的特殊职能，使实行成本控制成为维持正常运转的主要手段。医院承担着救死扶伤的神圣职责，直接关系国民的身心健康和社会稳定，然而，正是由于医院的“特殊身份”，才使得广大的公立医院卷入了一个难以摆脱的怪圈：身在市场的医院却不能按照市场经济规律来办事。一方面，医疗服务收费标准尤其是技术劳务价格还不能完全按照价值规律来确定，医院在政府制定的实际成本倒挂的价格体系内艰难地运转。另一方面，由于国家财政困难，又强调医院主要依靠自身的力量寻求发展。处在怪圈中的医院，只有大力的实行成本控制，维持收支相对平衡，才能既完成自己的神圣使命，又保证不被无情的市场所淘汰。第二，实行成本控制是医院实现经济效益的重要保证。随着医疗体制改革的深入，政府将医疗机构分为营利性和非营利性进行管理，前者（所占比例极少）以获取最大限度的利润为目的，而后者不以营利为目的并不等于不盈利，而是要求“在以社会效益为主的原则下讲求经济效益”，这就要求医院必须不断提高医疗服务水平，满足人民群众日益增长的医疗保障需求，同时还要取得一定的经济效益，增强自我保障能力。由于目前的医疗市场已接近饱和状态，要想大幅度增收并非易事，但节支却仍有潜力可挖，而且控制成本支出是提高经济效益最有效的方法之一。第三，提供质优价廉的服务是民心所向。患者到医院不仅要求治病，而且要求环境舒适、流程简明、态度优良、质量上乘、手到病除，有的甚至认为进了医院就等于入了“保险箱”，不能出任何差错，但同时又想不付或少付“保险费”。城市实行医疗保险制度后，原来的“大方一族”也因个人支付比例增大而变得“小气”了。因此，医院要主动适应社会主义市场经济需求，着眼于社会的经济发展水平，着眼于消费者的实际支付能力，只能“选履适足”，而不能“削足适履”。既要让病人享受高质量、高效率的医疗服务，又要通过成本核算和成本分析，有效地控制成本，用节约下来的经费发展医院，提高职工福利，降低医疗服务价格，增强竞争能力，求得可持续发展。这就要求我们：
l．转变观念，适应社会主义市场经济的要求。在社会主义市场经济快速发展的今天，尽管医院所处的外部环境仍然存在种种无可奈何的社会因素，但是，随着时间的推移，医院内在的经营理念正在发生潜移默化的转变，传统的运作模式已受到强烈的冲击，评判医疗行业服务质量不再“自己说了算”，过去“守株待兔”坐等病人的服务方式明显过时，医院已不再是“皇帝的女儿不愁嫁”。新的形势要求医院实行三个转变：一是医院由单纯的事业单位向经营型事业单位转变；二是医疗服务价格由单一的成本价格向基本医疗、非基本医疗、特需医疗三种不同价格转变，换句话说，就是不能再以成本来确定收费价格，而是要针对不同的消费对象，或真情奉献，或薄利多销，或优质优价。三是医院从大锅饭、旱涝保收向剧烈的市场竞争转变。在增强服务观念的同时，还要增强竞争观念，使“成本——效率——效益——发展”的观念深人人心。
2．加强财务监督，对医院经济活动实施全程监控。加强财务监督，就是要从预算编制、预算执行监督到效益分析着手，将财务监督职能贯穿到医院经济活动的各个环节。①符合性监督。主要是审查医院的各项经济活动是否符合政策法规，是否属于医院的预算范围，是否遵循量力而行、勤俭节约的原则；各项投资项目是否经过市场调查和分析论证，是否符合本院的实际；各种物资的采购是否报批，价格及数量是否合理。克服经费开支的随意性、盲目性，防止经济活动中的违法乱纪和不正之风，努力避免和减少可能发生的经济损失。②运行性监督。就是对医院的经济活动进行跟踪考查，及时掌握年度预算的执行进程，从中找出薄弱环节，提出调整工作重点的意见和建议。同时，检查医院各项内部控制制度的贯彻落实情况；查看经费开支、物资出入库手续是否完备；库存物资是否安全，存量是否合理，发现问题及时解决，全力堵塞一切成本漏洞。③有效性监督。分析各类成本的变化规律和内部控制的成效，检验年度预算的完成质量及预算的编制水平。针对存在问题，调整和完善内部管理制度和相关成本控制指标，从大处着眼，从小处着手，努力节约每一项开支，使医疗的成本结构和比例更加趋于合理。
3．优化内部分配制度，充分调动职工的主观能动性和创造性。实行全成本核算的分配模式，把医院成本控制水平与职工的切身利益有机地结合起来，最大限度的调动广大职工自觉参与医院管理和挖掘增收节支潜能的积极性。还是用A表示收入B表示成本C表示提成比D表示个人提成（比例可稍大一些），则新的个人提成计算公式为：D=A*C—B。从分配公式中看出，成本增加多少个人提成就减少多少，反过来说，节约下来的费用全部是自己的，如此一来，科室承担的压力增大了，但所获得的动力却更大，增收节支将成为职工的自觉行为。职能科室则采取定岗定员的办法，除下政策规定的基本工资外，根据科室的工作性质、任务量等因素，将各种补助和超定额劳务费以总额的形式分别包干到具体科室进行二次分配，并实行减员不扣，增员不加，以激励员工勤奋工作，不断提高业务水平和办事效率。值得注意的是：鼓励临床科室降低成本，但同时要制止医疗中的偷工减料行为；强调职能科室减员增效，必须消除部门间的相互推倭现象。要严格按照医疗操作规程和工作职责对有关科室进行质量考核和奖惩，确保医院社会效益和经济效益同步提高。
4．进一步深化内部体制改革，增强医院抵御市场风险的能力。近年来，相当一部分医院实行了后勤服务社会化，并取得了极大的成功，将运行成本高、效益低、管理难的后勤部门推向社会，减轻了医院的负担，竞争实力明显增强。然而，仅仅如此是不够的，医院内部体制改革还有文章可做，精员增效、减政增效大有可为。一是彻底改革人事制度，严格按岗定员，做到人尽其才，才尽其用，建立“能者上，平者让，庸者下”的竞争机制，全面提高人员素质。二是集中人、财、物力，在提高医疗技术水平、改善病人就医环境、树立品牌形象上下功夫，形成以医疗服务收入为主，出售药品收入为辅的新格局，逐步化解由于医药分开核算可能给医院带来的风险，有条件的中小型医院，可尝试引进社会药品供销企业来经营。
