从乡镇卫生院拍卖联想到中国农村卫生事业加入wto后面临的困难

据报道，中国农村乡镇卫生院产权制度改革给农村卫生改革形势带来了强大的冲击，吸引了社会各方面的关注。湖南省浏阳市政府于2000年8月根据当地乡镇卫生院现状，对该市文家乡卫生院采取整体拍卖，对卫生院的所有制进行改革，触动了卫生体制的根本问题，引起了社会各界的密切关注，事实上拍卖乡镇卫生院的风潮始发于80年代的经济落后地区，到90年代后期，甚至在一些经济发达地区也开始兴起。由乡镇卫生院的被迫拍卖使我们不得不联想到中国农村卫生改革所面临的困境。

    从中国农村卫生事业的历史背景来看，乡镇卫生院是政府扶持起来带有公益性质的农村基层医疗机构，在中国广大农村三级保健网络中起着承上启下的作用，承担了农村的基本医疗服务与保健工作，应该属于非营利性医疗机构，从1949年新中国成立后，在毛泽东同志发布提出“把医疗工作的重点放到农村中去”，在中国农村广泛实行的农村合作医疗体系，给农民提供了最初级的医疗保障，并被国外一些专家赞为“开创了发展中人口大国较好地解决了农村卫生问题的中国模式”。但是20世纪80年代以后，随着农村实行家庭联产承包责任制后，20余年来农村合作医疗制度每况愈下，面临着“网破，线断，人散”的结局，根据世界银行统计，中国农村有3/4的人口都由农村“县，乡，村”三级保健网提供卫生服务，由于卫生服务获得权是人的基本权利之一，国家对卫生服务的提供也体现了一个国家的福利程度，且应该在该区域卫生规划中得到具体的实现，即是说为了达到国家提供卫生服务的公平性，在规定的区域内至少必须设置多少各种不同类型的医疗机构，为国民提供服务，也就是卫生资源配置中必须达到的低限标准。然而令政府官员和卫生部门汗颜的是，据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》，中国在卫生费用负担的公平性方面，排在191个成员国中的倒数第四名，中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家和地区中也后居144位，简而言之，说明了中国卫生服务体系和医疗保障体系是严重缺乏公平与效率的，再说难听一点就牵涉到人权问题。在世行和卫生部组织的旗舰培训班上，据内部人士透露，国外权威机构的排名结果，曾在中央高层产生了巨大震动，个别人甚至不理解“我们搞了几十年的社会主义，难道还比不上一些非洲小国吗”，但是事实和数据摆在面前，据新华社公布的数据，目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务，不仅城乡差距巨大而且经济发展程度不同的东西部之间也存在着失衡现象。政府对农村卫生投入的严重不足，使得农村基层医疗机构名存实亡，县乡村三级卫生保健网处于瓦解状态，农村初级预防保健任务更被置之脑后，广大农民缺乏最基本的健康保健，在很多农村地区因病致贫，因病返贫的问题较为突出。

    按理说，作为政府的职责，农村基层卫生院应该由地方财政维持运转，但自从80年代中期财政制度改革后，地方政府节流卫生经费，致使乡镇卫生机构缺乏足以能够维持自身运转的经费，只好进行所谓的市场化运作，一些地方为了减轻财政负担，甚至借改革之名，开始把卫生院进行拍卖，让私人来经营，致使原有的为农民提供医疗保健综合服务的功能基本丧失，尤其在一些贫困地区，许多农民患病后因贫穷未就诊，未住院比例逐年增加，近几年来，中国农村人口罹患疾病后的困境和对爱心善行的呼吁不断被社会闻知，就在不久前，四川省阿坝洲藏区一个可爱的小女孩身患重病，被送到成都市诊治，却无力承担高昂的治疗费用，最后由当地政府派了一位女县长到成都市各大媒体求助，呼吁社会捐助，才使其得到治疗。但是，理性告诉我们，对个案的捐助并不能从本质上改变广大农民的普遍困境，根本之策还是该从制度上给最广大的农村人口提供医疗的保障，充分体现公平与效率，而政府更不能推卸责任，必须致力于拉平弥补城乡之间在卫生保障体系上的差距，只有这样，整个卫生系统的改革事业，才能获得足够的道义基础和合法性资源。

    在分析农村卫生工作现状的同时，我们不得不面对中国加入wto后给这一状况所带来的更大程度上的冲击。2001年11月10日，在卡塔尔多哈举行的世界贸易组织（wto）第四届部长会议通过了中国加入世界贸易组织的法律文件，同年12月10日中国正式成为世贸组织成员，众所周知wto的核心思想和最终目标是实现贸易的自由化和全球化，即人们可以在全球范围内从事生产和消费，加入wto将给我国医疗服务提供了新的发展机遇，同时也不可避免地带来巨大的冲击和震荡。与我国医疗卫生系统相关的wto协定主要有“服务贸易总协定”“技术贸易壁垒协定”“卫生和植物卫生措施应用协定”和“知识产权协定”。其中“服务贸易总协定”是世贸组织各成员在服务贸易过程中必须遵守的国际准则，它将服务分为12个大项目，卫生服务是第8项“卫生及社会服务”中的一个子项。入世以后，将对包括卫生服务体系，医疗保障体系等在内的中国卫生体系产生重大影响，而对于本身就处在困难状况的农村卫生事业改革将面临更严峻的考验。

    首先在如何调整区域卫生规划和怎样实行公平与效率问题上就面临问题和困难。Wto要求将卫生服务，社会服务，教育，住房及其他由政府经管的各种公共服务也包括在wto自由开放的服务内容中，wto认为，根据服务贸易总协定第1条第3款服务的分类，卫生服务应当属于“可自由提供的服务范畴”，而且wto强调，保护卫生部门的这种做法有悖于wto的基本原则，世界银行也积极支持公共部门的私有化，它认为“公共服务是消除世界贫困的一大障碍”，wto的作用之一就是通过国家间联合起来的力量，共同改变这种状况，以加速私有化进程，更何况世行专家很早就在关注中国的农村医疗问题，并于1998年6月在《卫生保健筹资报告》中提到“合作医疗制度解体之后，出现的一些问题，与中国政府未能调整卫生筹资以及重新确定其卫生职责相关”，简言之，世行认为中国政府在针对贫困人口医疗保障方面没有承担起自己的责任，虽然现在中国政府已意识到这一点，并开始着力改善，但由于制度，权限，资金等方面的原因，短期内难有较大起色。与此同时wto，世界银行，国际货币基金组织以及美国国际开发署等机构一直在积极推动跨国公司进入卫生服务领域，这些跨国公司早已将目标集中在拉丁美洲，非洲和亚洲公共卫生服务和社会保障系统的私有化上，中国入世，开放公共卫生服务部门是wto的基本要求，国外的财团，慈善机构，医疗集团及医疗保险机构将瞄准我国的医疗服务市场，例如美国的服务业联合会就一再强调，应当允许一国在它国享有医疗机构的所有权，他们坚信美国商业机构一定能够通过谈判进入国外卫生服务市场，并且早已在世界范围开始行动，虽然私有化提高了效率，降低了成本，但服务的可及性却差强人意，而卫生医疗服务本身具有特殊性，即使是在市场经济相当发达的西方国家，私人性质的营利性医疗机构也始终是公立（政府）医疗机构的补充，因此对于中国这样一个有着十几亿农业低收入人口的大国如果要按照wto的要求实行私有化其结果更是不敢想象。试想本身还处于刚解决温饱的广大农民，怎么有能力去消费合资或外资医疗机构提供的优质服务呢？而最终以盈利为其根本目的的外资医疗机构，政府又如何要求它们承担起为广大农村人口提供基本的健康保健卫生服务呢？例如美国卫生服务跨国公司（如管理型保健跨国公司mcos）就早在20世纪90年代中期进入拉丁美洲等第三世界国家的卫生系统，占领市场，抢夺高额利润，最终使这些国家的公立服务系统崩溃。若干年后，如果这些跨国公司退出市场，第三世界国家将面临重建公共卫生服务系统的难题，而我们如果对此不引起重视，不能正确地处理农村卫生医疗区域规划和资源配置，也将面临同样的问题。

    其次是知识产权协定对中国农村卫生系统的影响也很大。Wto中的知识产权协定规定所有形式（包括商标）的知识产权保护的最低要求。虽然发达国家一再强调，实施知识产权保护会刺激发达国家向第三世界国家进行技术转让，直接投资，并可增强第三世界国家的研究与开发能力，然而事实上知识产权协定的实质是资源的重新分配，即资源从消费者，公共部门和发展中国家，转向以研究为基础的跨国企业内，因此，知识产权保护将产生诸多不可预见的副作用，如知识产权私有化，信息传播受限等。医学界专家认为，一种特定药品价格的主要决定因素是专利保护。在发展中国家大约50%的病人支付不起基本药物，很多人由于药品受到专利保护价格太高而无法支付药费。受专利保护的药品包括治疗结核病，艾滋病和乙型肝炎的常见药物，此外，世界卫生组织指定的很多基本药物也在知识产权保护范围内。现实情况是：世界几乎三分之一的人口都支付不起基本药物，当然其中也包括中国为数甚多的广大农村人口，而且这个数字还在不断上升。世界贸易组织知识产权协定将使象中国这样的发展中国家数以亿计的人口无法支付基本药物和卫生服务。很多发展中国家认为，不对药品进行保护是促进药品价格竞争和提高药品可及性的必要措施。相反承认药品的知识产权并对其实施保护，将为发展中国家带来很多问题。知识产权协定的实施将导致药品的高价格，低可及性和国内药品工业的脆弱，简单说来就意味着中国广大农民为此要付出更多的代价，更吃不起药，看不起病。可见，知识产权协定置第三世界国家的发展，公共卫生和患者的权利于不顾，是保护发达国家利益的工具。为了提高药品可及性，与发达国家相比，包括中国在内的发展中国家都必须考虑更多的因素，付出更多的努力，面临更多的挑战。

    再者，我国目前的医疗服务市场，尤其是基层公立服务机构，如县，乡，村三级卫生院无论是在资金设备和技术水平方面都还不具备与中外合资合作医疗机构竞争的实力，在入世后的竞争过程中可能使这一部分医疗机构处于劣势，发生变化，变更产权，这又将在一定程度上影响广大农民的看病，就医问题，并影响整个卫生系统的稳定。同时，加入wto将对现有的医疗卫生技术队伍的稳定带来较大的影响，随着我国医疗市场的开放，将使医务人员面临激励的就业就职的竞争，对技术队伍的稳定也将产生巨大冲击，尤其是面对广大农村的基层卫生机构的专业技术人才有可能流向条件好，待遇高，善管理的合资合作私立性质的医疗机构，人才的流失将使现有的技术水平出现全面下滑，市场份额减少，经营状况更加艰难，相应地广大农民看不起病，看不好病的问题会进一步加剧。

    综上所述，从农村乡镇卫生院的拍卖可以看出，目前中国农村卫生大的环境对农村卫生改革与发展是不利的，并且随着中国加入wto后，农村初级医疗卫生保健服务工作有可能还将存在一些更具体更棘手的问题和困难。Wto是一把双刃剑，在促进我国卫生事业发展的同时也带来了很多问题，我们要清楚地认识到将面临的挑战，一方面抓住发展中国卫生的机遇，另一方面要趋利避害，将其带来的副作用减少到最小，以利我国卫生事业尤其是农村卫生事业的健康发展。