因喝三鹿奶粉引发肾结石的新增患儿的临床特点与治疗
摘要：三鹿奶粉导致部分幼儿泌尿系统结石事件的成因是三聚氰胺与三聚氰酸在肾脏结合形成结石，本文就三鹿奶粉导致部分幼儿泌尿系统结石的形成原因讲述了肾结石患儿的临床表现、并对诊断要点与治疗意见进行总结。
关键词：三鹿奶粉；肾结石；患儿；临床特点；治疗
2008年9月份，中国爆发三鹿奶粉等国产婴幼儿奶粉受污染事件，导致食用了受污染奶粉的婴幼儿产生肾结石病症，其原因后被证实是奶粉中加入了三聚氰胺。目前知道婴儿结石的成分是：三聚氰胺+尿酸混合物，三聚氰胺的毒性事实上是非常低的，有证据显示三聚氰胺在哺乳动物体内并不能被肝脏进行生物转化代谢，只有与三聚氰酸同时摄入体内，二者才能形成水合键连接起来形成结石，造成肾小管的物理阻塞，导致尿液无法顺利排除，使肾脏积水，最终导致肾脏衰竭。据统计，截止十月十五日，在中国国内因问题奶粉住院治疗的儿童中，有四万三千六百零三名患儿出院，仍在住院治疗的还有五千八百二十四名，另有三名患儿死亡。下面就三鹿奶粉导致部分幼儿泌尿系统结石进行临床诊断与治疗：
一、临床表现
1、不明原因的烦躁、哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐。
2、出现发热、肉眼或镜下血尿、脓尿等症状。
3、突然少尿或无尿，继之出现急性梗阻性肾衰竭表现。
4、尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；
5、可有高血压、水肿、肾区叩击痛。
二、诊断要点
1、有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。
2、上述临床表现中的一项或多项。
3、实验室检查：尿液分析，尿液pH值测定，酸性尿有利于尿酸结石形成，碱性尿利于磷酸钙结石的形成。镜检可见红细胞、白细胞，有时可见盐类结晶。血液检查，肾功能、电解质、血气分析、尿酸、碱性磷酸酶、甲状旁腺素等。
4、影像学检查：泌尿系系统B超、腹部平片、CT检查及静脉肾盂造影检查有助于确诊。选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌），有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。
因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点：一般性特点为双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。
结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。
三、鉴别诊断
1、血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。
2、结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。
3、急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。
四、治疗
1、立即停用三鹿牌等受污染的婴幼儿配方奶粉。
2、保守疗法:药物能溶解尿酸结石，是有效、价廉的治疗方法，应列为首选。与尿酸形成的机制相对应，尿酸结石的保守治法也包括3个方面：
（1）增加尿量
饮用橙汁是一种值得推荐的方法。有研究证明，每天饮用1200ml橙汁，相当于服用60mmol的枸橼酸钾，能使尿PH值从5.7增加至6.5。同时使尿中枸橼酸含量从571mg/d增加至952mg/d。对尿酸结石和含钙结石均有防治作用。
（2）碱化尿液
碱化尿液是最有效的溶石方法。用药过程中应每天监测尿PH值2-3次，使之维持在6-6.54之间，应避免过度碱化。若PH>7.0，尿中磷酸盐易结晶沉淀，形成磷酸盐结石。据测算，碱化效果好时，纯尿酸结石的溶解速度可达1cm/月。
碱化尿液的方法有：
① 口服法：常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸合剂，服药量完全依据尿PH值决定。
② 静脉输液法：此法溶石速度较快，但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液。使用时需密切观察血压等情况，防止因水钠潴留而引起的各种并发症。以上两种方法禁用于尿路梗阻者。
③ 局部灌注法：适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者。急性尿路感染者禁用。常用药物有碳酸氢钠和三羟甲基氨基（THAM）甲烷溶液。此法溶石迅速，操作时灌注压力应<1.96-2.45kpa。
3、外科疗法
经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，才需外科治疗。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。
五、讨论
婴幼儿泌尿系统结石较少见，临床表现轻重不一，偶有在体检时发现，结石多在肾内，大部分患儿对内科、外科治疗有极好的反应。患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。出院后还要随时进行随访，主要呢内容是尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。
目前认为，婴幼儿结石常嵌于输尿管3个狭窄处，引起积水、痉挛，出现剧烈的绞痛和小便不利，甚至影响肾功能而发展为尿毒症。目前多采用解痉剂、利尿剂治疗，予以体外震波碎石或手术摘取等治疗。同时，建议对患儿进行饮食调节，多饮水、限钠、限食草酸和动物蛋白、增加枸橼酸钾的摄入，并配合跳跃、叩击肾区等活动以增加结石活动度，促进结石下移和排出，提高临床疗效。
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