【摘要】回顾性分析2007年1月至12月期间于中国医科大学附属第一医院胸外科接受手术治疗的380例非小细胞肺癌(NSCLC)患者的资料，用χ2检验和logistic回归的方法分别对纵隔淋巴结转移与肿瘤临床病理特征的相关性进行单因素和多因素分析。结果显示上纵隔及主动脉淋巴结转移与肿瘤部位、大小、分化程度和解剖类型存在显著性关系（P＜0.05）；下纵隔淋巴结转与肿瘤大小和解剖类型的关系亦有显著性（P＜0.05）。认为术中为清除肉眼观察无肿大但实际已发生转移的淋巴结，外科医生应对包括周围脂肪组织在内的上纵隔和主动脉淋巴结进行彻底清扫。
【关键词】 非小细胞肺癌；纵隔； 淋巴结转移
【中图分类号】 【文献标识码】B
淋巴结清扫是肺癌手术的重点内容之一。理论上认为，区域内所有淋巴结均应进行彻底清扫，以便确定淋巴结转移的分期（N）。Takemura等认为，转移的淋巴结并不一定增大[1]。因此，在实际手术操作中彻底清扫肉眼观察无肿大但已有转移的淋巴结并不容易。2008年1月，我们对380例非小细胞肺癌（NSCLC）患者纵隔淋巴结转移与临床病理特征的相关性进行了分析，旨在为临床术式选择提供理论依据。
1临床资料
2007年1～12月期间在中国医科大学附属第一医院胸外科接受手术治疗的NSCLC患者380例，男284例，女96例；年龄26～78岁，平均52岁。术前均未接受抗肿瘤治疗，术后定期复查。淋巴结转移情况：本组共检出纵隔转移淋巴结1024枚，其中上纵隔575枚、主动脉321枚、下纵隔128枚；380例患者共有202例发生一处或多处淋巴结转移，其中上纵隔162例（80.2%）、主动脉98例（48.5%）、下纵隔淋（19.8%）。应用SPSS23.0统计软件进行统计分析，P值取双侧，以P≤0.05为差异具有统计学意义。肺癌纵隔淋巴结转移与肿瘤临床病理因素关系的单因素分析用 χ2检验，多因素分析用logistic回归分析方法。
淋巴结转移与临床病理特征的单因素分析见表1，多因素分析见表2。
表1淋巴结转移与临床病理特征的单因素分析
临床病理特征 n 上纵隔转移 主动脉转移 下纵隔转移
n P n P n P
肿瘤部位
左上叶 96 36 24 9
左下叶 73 27 17 8
右上叶 103 51 0.01 30 0.03 11 0.54
右中叶 47 20 8 3
右下叶 61 28 19 9
肿瘤直径（cm）
<3 126 21 12 9
3～5 174 65 0.03 34 0.00 16 0.02
>5 80 76 52 15
分化程度
高 124 41 15 6
中 192 70 0.03 36 0.02 15 0.02
低 64 51 47 19
解剖类型
中心型 278 114 72 24
0.01 0.00 0.04
周围型 102 48 26 16
表2淋巴结转移与临床病理特征的多因素分析
影响因素 上纵隔转移 主动脉转移 下纵隔转移
OR 95%可信区间 P OR 95%可信区间 P OR 95%可信区间 P
部位 2.42 1.81～3.25 0.01 2.54 1.06～6.07 0.02 1.07 0.87～1.34 0.74
直径 1.69 1.24～2.30 0.02 1.23 1.12～2.20 0.00 2.04 1.79～5.63 0.02
分化 2.95 1.47～3.79 0.02 3.76 1.95～7.24 0.00 1.03 0.99～1.54 0.24
类型 1.62 1.14～2.93 0.03 1.48 1.09～2.93 0.04 1.93 1.35～3.48 0.00
3讨论
NSCLC是当今世界上对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤之一,其预后的影响因素较多，且大多数存在争议，但对于TNM分期众多研究结果所得结论较一致[2]，因此肿瘤的完整切除和淋巴结清扫成为肺癌手术中的关键步骤。肺癌纵隔淋巴结转移涉及9组淋巴结，一般认为癌细胞经支气管和肺血管周围淋巴管道，先侵入邻近肺段或肺叶支气管周围淋巴结，然后根据肿瘤所在部位到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结。目前，NSCLC的纵隔淋巴结转移与临床病理特征的关系却少有研究。
一般认为，肺癌的淋巴结转移途径与淋巴引流方向有关，肺癌原发肿瘤的位置在一定程度上可决定淋巴结转移的部位。Tsubota研究了不同部位肺癌的纵隔淋巴结转移分布情况，发现肿瘤部位与淋巴结转移部位有关，转移多为区域性，上叶肺癌仅17.0%发生隆突下转移，下叶肺癌在无肺门和隆突下转移时极少发生上纵隔转移。本研究发现，上纵隔（1、2、3、4组）、主动脉（5、6组）淋巴结转移与肿瘤位置、大小、分化程度、解剖类型有关；下纵隔（7、8、9组）淋巴结转与肿瘤大小和解剖类型有关，与文献报道一致。其中纵隔转移率右上叶＞右下叶＞右中叶＞左上叶＞左下叶 ，主动脉转移率右下叶＞右上叶＞左上叶＞左下叶＞右中叶。淋巴结转移与肿瘤大小的关系目前存在很大争议，李玉等总结389例病理资料后认为，随着瘤体增大及外侵增加，淋巴结转移机会明显增加[3]，但也有报道认为淋巴结转移与肿瘤大小无关。本研究多因素分析结果显示，上纵隔、主动脉和下纵隔的淋巴结转移均与肿瘤大小有关，且上纵隔和主动脉的淋巴结转移与肿瘤的解剖类型有关，周围型肺癌发生率高，此可能与NSCLC跳跃式转移（在肺门及肺内没有转移的情况下，出现纵隔淋巴结转移）有关，国外有研究证实周围型肺癌的淋巴结跳跃式转移高于中心型肺癌，可能原因为周边肺胸膜下存在直接回流到纵隔淋巴结的淋巴管。本研究还显示，上纵隔、主动脉和下纵隔的淋巴结转移率均随肿瘤分化程度降低而升高。
总之，肺癌纵隔淋巴结转移可能与肿瘤部位、直径、分化程度、解剖类型有关,为清除肉眼观察无肿大但实际已发生转移的淋巴结，外科医生应对包括周围脂肪组织在内的上纵隔和主动脉淋巴结进行彻底清扫；本文样本量较小，需更大样本的多中心随机对照实验进一步研究。
【参考文献】
1 Takemura M,Osugi H,Taka da.N,et al.Prognostst factors in patients with squamous oesophageal cancer associated with solitary lymph node metastasic after oesophagectomy and extended lymphadenectomy[J].Oncol Rep,2003,10( ):75-80.
2 Birim O,Kappetein AP,Van Klaveren RJ et al. Prognostst factors in non-small sell lung cancer surgery[J].Eur J Sury Oncol,2006,32(1):12-32.
3 李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴结转移规律的临床研究[J]．中华胸心血管外科杂志，2004,7(4):361.