一、 财产保险公司的业务状况及理赔状况3
(一) 财产保险公司的财务状况3
(二) 财产保险公司理赔一般流程3
(三) 财产险公司的理赔现状3
二、 财产保险公司理赔常见问题4
(一) .车险理赔常见问题及监管困境4
(二) 企业财产险理赔常见问题5
(三) 人伤理赔案件常见问题5
三、 财产保险公司理赔常见问题的监管措施研究6
(一) 完善和执行服务标准6
(二) 提高理赔人员的素质6
(三) 运用科学技术提高理赔质量6
(四) 认真开展结案前和结案后审查6
内 容 摘 要
【摘要】：本文根据现时保险行业理赔过程中的常见问题，结合保险公司理赔部门的不同岗位职责，对保险理赔中的常见问题进行分析。指出理赔案件问题根本点，并就问题的解决提出监管的建议。提出多部门共建平台、多方协作共同推进理赔的健康发展。
【关键词】：保险理赔、监管、车险诈骗
财产保险公司理赔的监管困境及措施研究
【正文】：
2018年9月份中国银行保险监督委员会官方网站公布了2018年前8个月我国保险业经营情况。其中，保险理赔款近8000亿元，财产险的赔付金额达到3625.35亿元，财产保险的理赔金额同比增长了16.03%。[1]由此可见财产保险在社会经济发展中的稳定器作用越来越重要。当然，也预示着财产保险理赔的压力也越来越大。本人从事保险理赔行业近10年，深知保险理赔行业的不易。表面上看似光鲜的行业其实内里潜藏着各种各样的理赔顽疾。
财产保险公司的业务状况及理赔状况
财产保险公司的财务状况
保险是外来引进的金融行业，对比国外发达国家保险行业的发展，我国保险行业的发展起步较晚，但是发展的步伐非常迅速。从1978年改革开放，保险行业重新启动，1980年重新开展保险业务，自1995年《中华人民共和国保险法》颁布实施以来，保险有了法律保障，保险行业正式步入发展的快车道。我国商业保险分为人寿保险及财产保险。其中财产保险是指投保人根据合同约定，向保险人交付保险费，保险人按保险合同的约定对所承保的财产及其有关利益因自然灾害或意外事故造成的损失承担赔偿责任的保险。财产保险公司的业务规模从1980年的4.6亿元增加至2017年的10541.38亿元。保费收入的平均增速远远超过了国内生产总值的增长速度。
随着财产保险业务的快速增长，财产保险理赔赔款同样呈快速增长的态势。根据国家统计局公布的数据，全国保险业原保费赔付支出从2010年的3200.4亿元增长至2017年的11180.79亿元；其中财产保险保费赔付支出从2010年的1756亿元增长至2017年的5087.4亿元。
财产保险公司理赔一般流程
财产保险公司的理赔都有既定的流程手续，一般从保险公司或者报案后（被保险人致电总台报案）分为：接案、查勘、收集单证及审查资料、核损及理算、核赔、支付赔偿金额等流程。
1.接案：此流程由保险公司电话及网络客服中心处理，客服中心接案后通过短信形式转发至相关地区理赔人员跟进处理。
2.查勘：保险公司理赔员（也称查勘员）接案后按照规定时间内联系报案人，并赶往现场查勘、取证、核实事故性质、核实事故损失项目的过程。
3.收集单证及审查资料：结合保险合同的约定针对受损的保险标的有针对性的收集并审核资料，以便确定出险标的属性、受损程度、价值状况、是否足额投保等。
4.核损及理算：核定报损标的物的损失程度、损失状况、核定受损标的损失的金额以及根据保单约定去理算赔付的金额的过程。
5.核赔：把整个案件所有的流程核实清楚是否存在不合规的地方，并对之前的流程有异议的地方提出意见或建议。核赔通过后直接提交下一步财务支付赔款。
6.支付赔偿金额：由财务依据理算结果及核赔的意见支付赔款及相关费用。
财产险公司的理赔现状
1理赔服务缺少标准
在进行理赔的过程中，部分财产保险公司理赔服务缺乏标准，给企业自身利益和稳定发展带来影响。具体表现为：①理赔管理不到位。财产保险公司的理赔管理落实不到位，使得理赔工作人员没有严格按照具体服务标准进行工作，从2而给自身经营发展带来影响。②理赔服务不规范，评价标准不透明。理赔服务行业没有统一的理赔流程，缺少规范和透明的财产理赔定损标准，且与其他有关的行业没有做到良好沟通，造成财产定损的价格额度随意性大。此外，缺少统一的索赔单证标准化、制度化要求，财产理赔公司内部流程不统一，导致理赔过程中工作人员无法可依、无章可循。愿定损要求不精确，尤其是车辆中副厂件与正厂件之间的价格存在显著性差距。④理赔服务的考核制度不完善，监督力度不足。部分财产保险公司没有建立一整套完善的理赔考核与监督机制，加上理赔服务质量的监督力度不足，对于一些损害被保险人利益的违法、违规行为查处不到位。⑤由于部分财产保险公司理赔人员收入与费用、报废直接挂钩，为了完成年度利润考核指标，受利益驱使，人为地找借口积压理赔事件与拖长赔款时间。
2．理赔操作系统有待更新
由于部分财产保险公司已有的理赔操作系统没有得到及时更新，所投入的经费不足，认为理赔操作系统的更新无关紧要，导致理赔操作系统界面无法与时俱进，功能不齐全，不利于工作人员操作，降低了理赔工作的效率。并且理赔操作的估损单录入时，零配件编号需要手工点选，流转衔接性较低，无法对案件实施跟踪和处理。
3．理赔人员配置不均衡，执行力欠缺
财产保险公司保费收入随着业务增长也在不断扩大，但是受各种因素的影响，后续的理赔服务难以跟上业务的增长，使得理赔工作不符合承保业务，缺乏高素质人才、已有理赔工作人员素质较低，所配置的理赔人员不均衡，随意性加大，执行力欠缺，每当出现复杂的理赔案件，无法做出准确判断，致使在理赔的过程中显得力不从心，降低了理赔效率。
4．综合赔付率居高不下
在实际理赔的过程中，往往会发生勘查不规范、定损把关不严、定损专业知识缺少以及定损价格超过规定要求的问题，增加了财产保险公司赔付成本。据不完全数据统计，
2013年财产保险公司关于车险综合赔付率达到85.5%，并一直保持高位运行趋势，因此减损增效已经成为财产保险公司理赔工作的核心内容。
财产保险公司理赔常见问题
理赔是财产保险公司（以下简称：“保险公司”）服务客户和履行保险合同的具体体现，其核心是审核事故的责任是否为保险责任和核定具体的保险赔偿金额。保险公司要确保理赔速度快捷和理赔金额合理并让客户满意，取决于保险公司高效的理赔流程、现代化的理赔技术和良好的理赔人员素质。理赔工作不仅事关保险公司原有客户的续保和扩大新客户，而且会直接影响保险公司的赢利能力和品牌形象，是保险公司工作中的重中之重和关键环节
.车险理赔常见问题
中国不仅是个机动车大国，而且也是个交通事故多发的国度。目前，我国的道路交通事故死亡人数居世界第一位，据国家安全局的权威数据显示，2011年我国各类交通事故造成的直接经济损失不少于11亿元，道路交通事故已成为危害人们财产和生命安全的严重社会问题。目前，人们普遍采用的避险方式为风险转嫁，即将可保风险转由保险公司承担。机动车保有量的迅猛增长及人们避险需求的激增使得我国机动车保险业飞速发展，机动车保险业务规模不断扩大，在财产保险中所占的份额亦逐年增加。据有关数据显示，1980年我国刚恢复保险经营时，机动车保险业务占财产保险业务的比重只有2%，到了1997年占到了财产险保费收入的55.33%，到2000年进一步上升为63.93%，至2012年则达到75.13%，是财产保险业务中当之无愧的支柱险种。
2016年车险商业险费率改革之后，车险理赔的状况逐渐趋于好转。费改之前，车辆无论前一个保险年度的出险次数多少及赔付金额的大小，次年的车险保费在市场竞争下都可以获得优惠。导致很多汽修厂或者车主为了自身的利益，通过虚假的事故获取额外的保险赔偿，往往会获得较高的收益。在2016年车险费率改革了之后这种现象明显减少，车险的报案数量降低了很多。但是仍然有一些不法分子为了追求高收益，拿高档车（如：奔驰、宝马、奥迪等配件零整比高的车辆）通过从一些二手配件市场淘回旧的、有损坏的、副厂的配件安装到车上，人为地制造交通事故以获取保险赔偿金。车险作为一个财产险市场保费规模最大的险种，其理赔还是存在很多问题。
1.风险意识淡薄，风险管理滞后
一是过度注重保费收入指标和市场份额的考核，忽视理赔效能和赢利能力指标的考核，新成立的保险公司表现得尤为突出。二是由于受风险识别和判断能力的影响，对风险控制没有形成套严格、科学的约束机制和具体的量化考核标准，导致承保业务的质量较差，风险管理责任难以落实和相对滞后，为后续理赔工作埋下许多隐患。
2.利益驱动，盲目承保
一是部分基层保险公司在处理理赔案件时不按规定程序和权限执行，对不该赔款的采取酌情赔款、通融赔款甚至滥赔，这种行为一方面助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态，另一方面人为增加了赔款支出。二是由于保险公司的销售员工和营销员收入和费用与保费直接挂钩，在利益驱动下，个别销售员工和营销员不顾风险，盲目承保。三是极个别销售员工和营销员法制意识差，教唆和帮助被保险人虚假赔款和扩大损失骗取赔款，损害保险公司的利益。
3.理赔人员素质不够高，缺乏专业技能
保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核和赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具备这些知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，理赔效率低下，每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。
4.理赔服务缺乏标准，许多承诺难以兑现
一是到达第一现场查勘的速度慢，有时等了几个小时还不见查勘人员。二是索赔要求苛刻，如在非道路上发生的单方车辆事故硬要客户到公安交警部门出具事故证明，家财险发生盗窃要到公安派出所、区刑警大队和市刑警支队三级盖章证明。三是定损不准确，特别是车险中正厂件和副厂件价格差异很大。四是索赔手续烦琐，处理时效差，有的服务承诺完全是在玩文字游戏，如索赔材料齐全后3天赔付，而保险公司往往就会以材料不齐全不兑现承诺。五是为完成年度利润考核指标，人为地找借口积压和拖延赔款，有的赔案能拖几个月，甚至由于周转环节多连赔案都找不到。
企业财产险理赔常见问题
企业财产保险是以企业的固定资产和流动资产作为保险标的办理的一种保险。财产保险受损的一般是工厂里面的固定资产（如：建筑物、机械设备、电力线路、办公设备等）及流动资产（如：原材料、半成品、成品等）。因企业财产保险承保的企业多，涉及社会上的各行各业（如：纺织行业、五金制造业、家电制造业、电子科技产业等等）可谓是五花八门各种各样。
在处理理赔事宜的时候，理赔人员往往要直接面对的是各行业的企业生产管理者或者企业老板，企业生产管理者或者企业老板堪称是行业内的专家对于自己企业内的生产流程、工艺、成本等均非常熟悉。理赔人员要直面各行业的索赔时难以把握行业工业、发展动向及成本分析。更多的是由于商人的逐利心理虚报、乱报的现象非常凸出。往往损失只有几十万的案件，被保险人提出报损清单的时候提出数百万索赔金额的案例比比皆是。
另外，部分企业主在办理理赔手续提交索赔资料的时候，索赔资料的真实性往往难以保证。提供虚假单证、虚假财务账册、虚假交易合同的情况时有发生。主要是因为保险公司在社会体系中仅仅是一个经济组织，对于虚假财务账册、虚假单证的核实手段较少。如果保险公司申请向财务监管部门申请查账又存在太多的现实障碍（保险公司作为一个经济组织向监管部门申请查账是十分艰难的，监管部门也不大愿意配合；保险公司向被保险人提交的涉嫌虚假发票/单据提出质询以及向被保险人提供发票/单据的企业绝大部分是不愿意配合保险公司的调查）。由此增加了被保险人铤而走险提供虚假资料的心理道德风险。
人伤理赔案件常见问题
本文将人伤案件分开主要是因为在财产保险公司理赔部门里面均独立设立人伤专岗。人伤岗平时处理：车险涉及人伤的案件、意外险、建工险人伤案、责任险人伤案件等。因为涉及人伤的案件涉及的医疗方面的内容较多，故独立设置专岗跟进此类案件。人伤案件，顾名思义就是事故中有人受伤需要就医疗及相关费用索赔的案件。此类案件往往因治疗时间长导致比较难协调结案。
财产保险公司理赔常见问题的监管措施研究
理赔工作要围绕提高质量、降低成本、提升素质和改进服务四个方面下大力气，花苦功夫。提高质量就是要全面提高赔案处理的准确性和合理性。降低成本就是要通过控制超额赔付、规范理赔费用，有效降低理赔成本。提升素质就是要通过严格考核、强化激励，不断提高理赔队伍技能和素质。改进服务就是要不断提升客户服务时效性和便捷性，完善客户服务的体验。提高质量是关键，降低成本是方法，提升素质是基础，改进服务是目标。
完善和执行服务标准
保险监管机关和保险行业协会要组织制订统一规范的服务标准，并采取行政和经济手段督促保险公司执行标准。要提高监督检查的层次和频率，加大对违反服务标准的保险公司的惩戒力度并通过新闻媒体曝光，通过全面执行服务标准和履行保险公司的服务承诺，达到提升理赔工作质量的目的。
提高理赔人员的素质
一方面，采取保险公司内部选拔和向社会公开招聘的方式，建立一支风险管理、计算机技术、工程技术、医疗临床、保险、法律和外语等门类齐全理赔队伍，并把他们集中在保险公司的理赔中心、实行垂直领导和集中管理。另外一方面，加强理赔人员的理论知识学习和操作技能培训，通过理论考试和实践操作测试等方式进行岗位资格认定和评审初、中和高级理赔师，实行优胜劣汰的用人机制。三是对理赔人员进行服务和法制意识的教育培训，强化爱岗敬业精神和服务意识。四是实行首席核赔师负责制和项目主管责任制，并与个人经济利益和岗位责任制挂钩，实施严格的考核和责任追究机制。以核赔人员的素质和责任心，防止人情赔付，杜绝以权谋私行为，确保核赔工作优质高效的运作。五是要在理赔中心中设置相对独立法律事务机构，配备法律专门人才，防范和化解理赔过程中可能面临的诉讼风险，运用法律手段维护保险公司的合法权益。
运用科学技术提高理赔质量
通过网络技术和建立保险公司理赔中心的途径，实现理赔集中统一的垂直管理，减少各种人为因素对理赔工作的干扰。再者，加大硬件和网络建设的投入力度，不断完善网络建设，及时更新配套设备、通过配置手提电脑、数码摄像机、高清度探头等技术装备和无线上网等先进技术，及时将损失情况传输到保险公司的理赔中心，发挥专家在定损核赔中的把关作用。三是实行从报案到结案的全过程计算机管理，并把理赔案卷扫描到计算机系统中，通过现代化的技术加快理赔案卷的结案周期。四是拓展全国统一服务电话的功能，开展客户咨询、客户回访、预约投保、客户投诉和举报等方面的工作，逐步扩展其电话营销、客户关系管理和防灾防损等功能。五是在总公司网站上建立理赔流程查询系统，让客户通过上网全面了解所需提供的资料和理赔的进展情况。
认真开展结案前和结案后审查
一是开展结案前审查（OFR），即选派优秀理赔人员组成审查小组，对正在处理的赔案进行审查，其目的在于适时评估定损阶段发生的超赔。二是结案后审查（CFR），即选择已经赔付结案的赔案作为样本，从不同角度剖析导致超额赔付的数额及其成因，制定避免超额赔付的办法，防止超额赔付的再度发生。三是要把结案前和结案后审查的结果作为理赔人员工作质量和能否上岗工作的考核依据，对严重违反结案前和结案后审查标准考核的员工调离理赔工作岗位并给予行政以及经济处罚。
结语
从目前的发展现状来看，我国保险市场对提高理赔服务这个问题还没有足够的重视，客户购买的就是保险服务，属于无形的产品，随着客户对理赔服务质量要求的提高，这就要求保险公司不断提高理赔服务质量，提高客户满意度，获得客户的认可，从而提高理赔服务质量，有利于提高企业的市场竞争力。保险公司面临成本控制压力，同时与客户在赔款多少问题中的矛盾日益明显，保险公司只有通过差异化、高效率服务，才能提高在保险市场的竞争力。
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