4.政府财政卫生支出
1996-2007年，政府财政卫生支出从461.61亿元增长为2581.58亿元，增长额近6倍。但是，政府财政卫生支出在卫生总费用中所占比重维持在15%-18%之间，占国内生产总值比重由0.98%降为0.82%，占财政支出比重也从历史最高水平的6.11%，降为2002年的3.92%（见表4）。
表4 政府财政卫生支出评价
年份
政府卫生支出
卫生总费用亿元
占卫生总费用比例
国内生产总值亿元
占GDP比例
政府财政支出
占财政支出比例
1996
461.61
2709.42
17.04%
71176.6
0.65%
7937.55
5.82%
1997
523.56
3196.71
16.38%
78973
0.66%
9233.56
5.67%
1998
590.06
3678.72
16.04%
84402.3
0.70%
10798.18
5.46%
1999
640.96
4047.50
15.84%
89677.1
0.71%
13187.67
4.86%
2000
709.52
4586.63
15.47%
99214.6
0.72%
15886.5
4.47%
2001
800.61
5025.93
15.93%
109655.2
0.73%
18902.58
4.24%
2002
908.51
5790.03
15.69%
120332.7
0.75%
22053.15
4.12%
2003
1116.94
6584.10
16.96%
135822.8
0.82%
24649.95
4.53%
2004
1293.58
7590.29
17.04%
159878.3
0.81%
28486.89
4.54%
2005
1552.53
8659.91
17.93%
183867.9
0.84%
33930.28
4.58%
2006
1778.86
9843.34
18.07%
210871
0.84%
40422.73
4.40%
2007
2581.58
11573.97
22.31%
246619
1.05%
49781.35
5.19%
5.城乡居民卫生筹资负担水平
按城乡居民卫生筹资负担测算，2007年全国城镇居民人均卫生费用1480.08元，农村居民人均卫生费用只有348.45元，城镇居民负担的卫生费用水平大约为全国平均水平的1.73倍，是农村居民的4.25倍。农村居民人均负担的卫生费用只相当于全国平均水平的41%。
按城乡居民实际使用的卫生费用测算，2007年全国城镇居民人均卫生费用1333.58元，农村居民人均卫生费用只有467.56元，城镇居民实际利用的卫生费用水平大约为全国平均水平的1.56倍，是农村居民的2.85倍。农村居民人均实际利用的卫生费用相当于全国平均水平的55%。
2007年城镇居民人均医疗保健支出699.09元，占人均可支配收入的5.07%，占人均消费性支出的6.69%。全国农村居民人均医疗保健支出210.24元，占农村居民人均纯收入的5.08%，占人均生活消费支出的6.52%。
二、政府财政医疗卫生投入存在的主要问题
伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁，我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。在市场化改革的浪潮下，政府将医疗卫生等众多社会公共服务推向了市场，在多种因素的共同作用下，出现了一系列的问题和矛盾，而其中最为重要的因素是政府财政的卫生投入机制的问题，在医疗卫生方面问题尤为突出
（一）财政支持医疗卫生的规模问题
卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和，反映了一个国家医疗卫生的总体水平，由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量卫生投入水平的重要指标，标志着一个地区整体对卫生领域投入的高低。体制转型以来，卫生总费用支出数量急剧增长，卫生总费用虽在快速增长，但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降，个人的卫生支出比例不断增长，表明政府和社会的卫生支出责任在减少，而个人的卫生责任却越来越大，这无论从理论上还是各国的实践来看，都是很不合理的。
考察政府卫生投入与国民经济增长是否协调，可用卫生经费的增长率和GDP增长率之间的比值，即政府卫生支出弹性系数。由于我国政府投入卫生经费的增长慢于GDP的增长。1996-2007年的12年间，弹性系数平均只有0.96%，而在西方发达国家该系数在1.4%-2%左右，如加拿大、日本、法国、英国、意大利、德国、美国均在1.4%-1.9%之间，瑞典、西班牙高达2%。[2]
一个国家的公共卫生投入状况与该国选择的医疗卫生体制模式有很大的关联。世界上主要几种卫生体制模式：（1）国家健康服务模式：英国模式；（2）国家健康保险模式：加拿大模式；（3）社会保险模式：德国模式；（4）商业保险模式：美国模式；（5）医疗储蓄账户模式：新加坡模式。不同模式下的卫生投入结构差异很大，例如在英国的国家健康服务模式下，政府卫生投入所占比重最大，稳定在80%左右的水平；而法国和德国选择的是社会保险模式，社会保险形式的支出占卫生总费用的比重都在90%以上；新加坡的医疗储蓄账户模式下，居民个人卫生支出所占比重较高，达%60左右。
尽管公共投入状况受国家所选择的卫生保健模式的影响，但无论是与发达国家还是与中等发展国家相比，我国卫生总费用的公共投入部分都是比较低的。
2003年，OECD国家卫生公共支出比例平均为72%，英国、日本、北欧国家（丹麦、挪威、瑞典）都在80%以上。美国财政对卫生的支出占全部卫生支出的44%，墨西哥为46%，属于OECD国家中卫生公共支出比例最低的两个国家。
在亚洲，1990年，财政对卫生的支出占卫生总支出的比例平均达到48.36%。而在2002年，中国包括社会保险在内的公共支出占卫生总支出的比例已降到40%左右，而财政预算的卫生支出只占全部卫生总支出的15.2%。
再与中等发展国家相比，根据WHO2004年提供的数据计算，83个中等发展国家的简单平均值为57%，在撒哈拉沙漠之南的非洲诸国，这一比例平均也达58%。而2001年中国的公共投入份额为37.2%。横向和纵向的比较都显示，中国卫生事业中的公共投入严重偏低。
长期以来，中国政府一直把卫生视为一种福利性消费，甚至是消耗性支出，而没有把医疗卫生支出当作人力资本性投资。如1997年全国卫生工作会议形成的政策文件指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。把卫生支出仅仅视为公共福利，然而市场化改革的一个倾向就在于削减计划经济时代形成的公共福利，从而使卫生支出在公共支出竞争中处于弱势。卫生事业费占财政总支出份额的持续下降反映的正是这种政策理念和倾向。
（二）财政支持医疗卫生的结构问题
1.政府间医疗卫生支出不均衡
医疗卫生服务包括的种类很多，如基本医疗服务、妇幼保健服务、健康咨询服务、预防接种服务等，依据产品的竞争性、排他性和外部性，医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常，外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入，地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分，中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡。以2006年数据为例，国家财政卫生总支出为1320.23亿元，其中地方财政支出1296亿元，占国家卫生总支出的98.16%，中央财政支出24.23亿元，仅占不到2%，这与体制转型以来，政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入，本级财政只负责本级卫生机构等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在医疗卫生投入上的差异，加之分税制下区级财政收入的缺乏，造成医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下，由于各区县在经济发展水平和财政收入能力上的差异，进而导致在卫生领域财政投入水平的差异明显。可见，以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力地区之间在卫生服务上的不公共性。
2.城乡间卫生支出不均衡
在二元经济结构下，政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性，加剧了城乡间卫生服务的不公平性，主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业投入经费分配的城乡不公平【3】。以2006年为例，65.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%，而34.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有401.6元，而城市卫生经费为1661.9元，是农村人均费用的4倍多，如果考虑收入水平的话，农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展，越来越多的农村人口流向城市，占据了城市的部分卫生资源，但短期内城乡间卫生总费用的构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理，加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入，更加侧重于城市，城乡间卫生资源分配极不公平。
3.预防和医疗支出不平衡
根据中国卫生总费用核算小组的划分和测算，中国卫生总费用主要用于治疗保健服务和药品，而在预防和公共卫生服务方面，则存在薄弱、偏废的现象，特别是在地方层次表现更为突出。尽管官方文件始终强调“预防第一”，但这一点并没有在预算安排上得到有效体现。为预防和健康教育等提供资金在预算编制时最有可能排不上重点保障项目，它们往往被更为“迫切”和绩效更容易短期显现的治疗项目挤掉。【1】
4.公共卫生经费与医院经费支出不平衡
据中国卫生总费用核算小组2004年的分析，中国卫生投入主要流向了医院，而公共卫生机构的卫生费用只占很小比重，流向社区医疗服务机构的费用更是微乎其微。1996-2007年期间，卫生总费用流向治疗保健服务的比重从39.89%增加到50.70%，增加了近11个百分点。其中，住院服务上升明显，增加了近8个百分点。而流向医院的卫生投入出现逐年增加的趋势，其中城市医院占卫生费用的比重从1990年的32.8%增加到2002年的50.5%。这意味着越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务经费。【1】
改革开放以后，财政预算的卫生投入也越来越向医院倾斜，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从1990年的27%，下降到2001年的20%以下。基层预防保健机构来自政府的拨款只占到这些机构正常支出的33.3%左右，其余66.7%来自自己创收的业务收入。为了筹集拨款以外的业务经费，基层卫生预防保健机构不得不走向市场，许多本该政府财政负担的公共卫生服务，如疾病控制、妇幼保健、健康促进、营养干预等经常性支出长期经费短缺。由于国家预算投入不足，还造成很多医疗机构，甚至卫生防御、妇幼保健等公共卫生机构都依赖“以药养医”的生存机制，导致中国卫生总费用主要流向药品和治疗服务，药费所占份额过高。【1】
5.大医院与基层社区医疗支出不平衡
在政府对医院的经费投入中，大医院所占比重较高。无论从政府财政经常费用补助、专项经费补助还是业务收入来看，城区二级医院远远高于镇街医疗机构（一级医院）。政府对二级医院的经常性经费补助与一级医院之间相比，高出数十倍。政府减少对公共产品和准公共产品（社区医疗）投入的结果必然是，投入效果较好的公益产品得不到充分的提供。
（三）财政支持医疗卫生的效率问题
在我国，财政对医疗卫生的投入总量本来就偏少，而且这些有限的财政资源投入医疗卫生领域并未产生较优的效率，主要体现在：政府医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系，缺乏资金运用效果的信息发布机制和改善资金运用的决策机制，造成医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存，使医疗卫生资源不能发挥最大的健康效益，政府有限的资金用于养人，而不能用于改善服务。
（四）财政支持医疗卫生的方向问题
20世纪90年代以来，国家在医疗服务机构、医疗服务价格及药品生产流通体制等方面，推行了类似国有企业改革的市场化改革路线，这样做是基于一个潜在的逻辑理念：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。但是市场化导向的改革和以营利为目标的竞争必然导致医疗卫生服务重点及技术路线选择的偏离，医疗服务机构行为失控，进而形成医疗成本不断攀升，但社会健康水平却未能得到有效改善。
当前，医疗服务体系的布局结构日趋不合理。由于竞争导致的优胜劣汰，医疗服务资源也迅速从初级体系向高级体系集中。大医院越办越大，技术水平、设备条件等越来越高，而初级机构，比如农村乡镇医院、卫生院，城市社区医院等则逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步，大大降低了医疗服务的可及性，无法满足广大群众多层次、多样化的医疗需求。
同时，服务重点和技术路线选择逐步偏离基本社会需求。根据医疗卫生的特点和中国国情，在医疗卫生服务重点和技术路线选择方面，合理的选择应当是首先突出疾病预防和控制，在技术路线选择上注重适宜技术。但近些年来，由于医疗服务机构普遍积极追求经济利益，服务重点和技术路线选择也发生了严重的偏离。轻预防、重治疗，轻常见病、多发病，重大病，轻适宜技术，重高新技术等倾向越来越突出。
不仅医疗卫生投入的总体效果不佳，由于医疗服务机构全面追求营利，大量提供过度服务，部分从业者甚至为了牟利不惜采取有害诊疗手段，以至于不少患者的高投入不仅不能获得合理和有效的治疗，得到的反而是身心伤害，诸如药品特别是抗生素滥用导致的危害等，在很大程度上已经成为社会性问题。
（五）财政支持医疗卫生的补偿问题
在市场化改革进程中，财政补贴占医疗机构收入的比重也越来越小，仅为8%，不足人员工资的30%。在工资、管理费用、各种医用价格上涨的同时，大多数医疗服务收费不能补偿医疗服务中的成本消耗。在财政补偿不到位的情况下，政府实行“不能给钱就给政策”，既允许医院对药品按进价加价15%销售。致使一些医疗机构采用不规范的手段诱导不合理的医疗消费，出现“以药养医”，医生开“大处方”，开大检验单，重复检查等扭曲行为，造成医疗资源的严重浪费，加重患者的负担。按照国际标准估算，由于“大处方”，中国卫生总费用的12%-37%被浪费掉了。杜乐勋教授用计量经济学模型分析了医疗费用的影响因素，认为政府对医院的补助水平（用医院业务收入占医院总收入的比重来衡量）越低，则医院的就会通过更多的医疗服务、药品和检查获取收入，加剧医疗服务上涨。模拟结果表明，业务收入占医院总收入每增加1%，卫生总费用增加0.23%。
（六）财政支持医疗卫生的支付方式问题
支付方式是通过经济激励起作用的，这种激励源于“道德风险”对供需双方的影响。支付方式的激励能对卫生保健体系产生重要影响，如影响卫生服务的数量和质量。因此，支付方式及其激励机制在决定卫生体系系数绩效方面发挥着重要作用。
目前，在我国的城镇职工医疗基本保险、公费医疗、劳保医疗中，都基本上采用了按服务项目付费的支付方式。这种付费方式一个致命的弊端就是造成激励机制的扭曲。按服务项目付费的制度诱致了过度的医疗服务，造成成本的增加。当费用由第三方支付时这种现象更为严重：由于由保险基金付费，对病人来说，倾向于多看病、用好药和贵药；医院也倾向于多给病人做检查、多开药、开大处方，医患双方联手把费用往上推。同时，在按服务项目付费制度下，实施价格控制措施也难以收到限制费用的效果（例如医生对于价格控制会采取分解服务和增加诊次的措施来应对）。
在目前新型农村合作医疗试点中，多数地区仍采用单纯的按服务项目付费方式（发票报销方式或直接减免），这种方式很容易导致合作医疗基金的超支，超支后就会影响对农民的补偿，也会降低农民对合作医疗的信任，从而阻碍合作医疗的发展
三、关于优化政府财政医疗卫生投入的政策建议
卫生公共投入及管理改革的实质是要进行筹资方式、资金分配方式和资源运用方式上的调整，是一个政治决策和制度设计问题。
（一）增加财政卫生投入，建立卫生基本服务包，实现全民基本医疗保障
目前，中国已经发展到了人均GDP达到1000美元以上的水平，人们的消费需求面临转型，对健康、保健、教育、环境卫生等方面的需求逐渐加大，建立一个覆盖全民的基本医疗保障体系是我国建设全民小康社会和实现经济与社会协调发展的内在要求。从世界各国卫生支出占财政支出和GDP的比重来看，随着经济发展和财政实力的增强，卫生支出占财政支出和GDP的比重应该是逐步上升的。根据中央提出的建立和谐社会的精神，并按照建立公共财政的要求，应逐步加大对卫生医疗事业的投入，特别是增加财政卫生投入，确保卫生支出的增长不低于本级财政支出的增长，新增支出重点要用于完善覆盖城乡的全民公共卫生和基本医疗保障体系。在未来10年内，应力争使卫生事业费用占财政支出的比重增加1倍，达到3.5%左右。如果未来10年财政支出保持8%的增长速度（这是相对较为保守的估计，从1997-2004年财政支出的增长幅度平均在15%左右），那么到2014年，卫生事业费的总额将达到1660亿元，只要卫生投入的效率能够得到有效的保证，完全可以很好的解决全民基本医疗保障问题。
我国医疗卫生事业的目标要走向全民健康保障，目前只面向部分人的选择性医疗保障不仅违背了公平性，而且成本其实很高（郑功成，2005）。加强对低收入人群健康的公共投资不仅是出于公平的考虑，也是最具有效率的。这是因为低收入阶层增加收入的更大比例将会用于改进饮食、获取洁净饮水、居所卫生消毒等，他们有着改善健康的最强烈的需求，增加对他们的卫生投入对于整个社会健康水平的提升无疑是效果最为显著的。
实现全民基本医疗保障，制定和实施旨在投资于人民健康的基本政策，使有限的卫生资源得到充分利用，改善公共卫生和基本医疗服务在欠发达地区和低收入人群之间的可及性，缩小因贫富不均形成的健康差距。实现全民医疗保障一个有效的途径是建立一个覆盖全社会的卫生基本服务包。
1.明确卫生基本服务包得内容
卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包和基本医疗服务包。根据世界银行的《世界发展报告：投资于健康》（1993），在世界范围内，政府可实施的效益成本比高的卫生公共干预领域包括：幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育和营养信息服务、削减烟草和酒精消费计划、健康家居环境教育、艾滋病预防；而最有效的医疗服务包则包括：母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理，例如痢疾、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾和营养不良等病例管理，所以这些都可列入卫生基本服务包覆盖范围。公共卫生和基本医疗服务包之和构成了基本卫生服务包，它所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异，取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下，基本服务包要先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗，以后随经济和财政能力的逐步提高再逐步扩大保障内容，有必要将一些效益成本比较低的卫生或者治疗项目（如心脏手术，由肥胖引致的肝癌、肺癌、胃癌的治疗，HIV药物治疗，早产儿的精细护理）排除在基本服务包之外。
世界银行估算，如果卫生基本服务包能有效覆盖到80%的人口，那么对低收入国家来说，至少能减少15%左右的疾病和疾病负担，对于发展中国家来说，减少程度将达到32%。
关于医疗改革中基本医疗保健服务和辅助医疗保健服务的问题，转轨经济学家科尔奈认为：基于基本健康平等获取的原则，所有的居民都应该普遍而平等的获得基本服务，这一基本权利必须写进法律，国家应从经济上和组织上确保对这一法定承诺予以支持。基本服务的资金来源主要是公共财政，既公民纳税和向公民强制性征收的保险金。
2.基本卫生服务包要求坚持“低水平、广覆盖、高效率”方针
根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》的统计，1990年全世界卫生总支出1.7万亿美元，其中发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%，中国医疗卫生总支出只占全世界卫生总开支的0.76%，如果按照实际购买力水平计算，占世界卫生总支出的3%。无论按哪一种方法估计，都反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们要用世界大约1%-3%的卫生资源，去解决世界上22%人口的健康问题。这就决定了中国的卫生发展特点和发达国家不同（发达国家占了世界87%的卫生支出资源，是“高卫生水平、高投入、高消费”的模式，2003年美国的人均卫生费用为5635美元，OECD国家平均人均卫生费用3800美元，均大大超过我国当前1090美元的人均GDP，这种模式很难照搬）。必须找到一种与中国国情想适应的卫生发展模式，即“低卫生水平、低投入、适度消费、公平服务”的模式，选择效益成本比较高的卫生干预重点和项目，组成卫生基本服务包，为所有的人提供最基本的、均等化的公共服务。
3.对卫生基本服务包实行预算全额保障，改进预算安排方式
在确定卫生基本服务包内容的基础上，财政要对其实行全额预算保障，确保每位公民都有机会获得最基本的医疗卫生服务。卫生基本服务包的经费保障，要改变目前按机构和人员编制进行预算安排的方式，应按项目编制预算，向绩效预算拨款转变。对于计划免疫、妇幼保健、卫生监督、健康教育等常规性项目可按服务对象数量来编制预算；对于传染病等突发性项目可建立专项准备基金予以支持，如医疗救助基金和公共卫生风险防范准备金。
卫生基本服务包得提供过程中应处理好医疗需求不断增长和预算约束硬化的关系。医疗改革中的一大难题是如何控制费用和需求，换言之，是如何使需求约束硬化和预算约束硬化。要改革以往对服务提供方的不按绩效补贴的方式，改变财政简单养机构或养人员的方法，制定公共财政补贴需求方得可操作性政策。卫生部门应该建立医疗卫生服务可及性和可得性的评价指标体系，根据指标体系确定卫生资源的配置。财政在预算安排上，为卫生机构的补助特别是要从“养人办事”向“办事养人”转变，降低提供公共卫生和医疗服务的成本，最大程度提高资金效率。
（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式
为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。
公共卫生方面，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、坏境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体的实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。期间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可予以减免。
对于基本医疗服务包意外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险，也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，逐步扩充服务包的涵盖内容。
（三）以公共财政体制完善为基础，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担与筹资机制
在计划经济时期，由于实行“统收统支”高度集中的财政管理体制，中央政府事实上承担着全部的卫生筹资责任。自20世纪80年代以来，随着“分灶吃饭”、“包干制”以及分税制等分权财政管理体制的施行，“卫生工作实行分级负责、分级管理，各级地方政府对本地区卫生工作全面负责，将其作为领导干部任期目标责任制和政绩考核的重要内容”，各地卫生支出的责任逐步下放到地方管理，特别是农村公共卫生的支出责任不断转移到县、乡级政府，使地区间差异进一步拉大，卫生分权改革导致了卫生绩效及其公平性的大幅下降等严重问题。
卫生医疗服务是实行中央集权制还是分权制，理论界尚存争议，各国实践也存在较大差异。我国人口众多，各地经济社会条件差异大，加上长期以来实行“统一领导、分级管理”的行政管理体制，卫生事业不大可能由中央大包大揽，关键是如何合理划分各级政府之间的事权。明确中央和地方政府之间在医疗卫生领域的支出责任，必须以统筹考虑总体事权划分以及相应的财政收入体制调整为前提，这是一项复杂而又敏感的工作，长期来看，需要在行政管理体制和财政体制改革中统筹研究解决。在近期，则需要适当调整中央和省级政府的投入和卫生支出比例，调整中央财政支出结构，增加医疗卫生支出。在当前财政收入占GDP比重和中央财政收入占全国财政收入比重得到大幅度提高的前提下，各级财政特别是中央和省级财政承担更多的卫生支出责任是可行的。
为实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，这就需要根据卫生产品和服务效用外溢边界，并着眼于社会整体公平的考虑，合理划分政府间的卫生事权。中央政府的主要职责应包括：（1）对于卫生基本服务包，如计划免疫、传染病控制等大部分应由中央予以承担，筹资以中央财政为主，尤其是公共卫生提供、组织与管理，这是基于这类卫生服务效用外溢性和公平性的考虑；（2）卫生基本政策的研究制定，卫生医疗的宏观管理，对全国性公共卫生事件的处理；（3）环境卫生、健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动；（4）重大卫生项目、卫生计划、设施的基本建设费用等；（5）农村地区、落后地区的卫生经费补助。
而在基本医疗方面，可由中央和地方政府共同承担。对提供基本医疗服务的机构进行全额预算保障，可以考虑由地方政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要由中央政府来承担。基本医疗按项目效用外溢程度的不同，某些可以适当少量收费，但必须严格实行收支两条线管理。
省级政府首先要切实承担起疾病预防和控制的责任，并实行省以下垂直管理，适当扩大疾病预防与控制机构的行政授权，独立收集、披露公共卫生信息，处理相关事务：其次，省级政府还需要创造条件，组织并提高医疗保险的统筹层次，促使目前县（市）级统筹尽快上升到省级统筹，扩大医疗保险的覆盖面。
县级政府的卫生事权主要包括负责管理和协调好本地区的卫生事宜，落实中央和省级资金支持的卫生专项支出计划；筹资方面主要应承担社区卫生服务、初级卫生保健的职责，负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障;对经济贫困群体进行医疗救助。
地区间财政能力差异的问题，应通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决，同时进一步规范专项转移支付（主要是对需方的补助和对重大传染病、地方病预防控制的补助），中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务。为保证公共卫生和基本医疗的均等化提供，要不断完善中央财政和省级财政的转移支付制度，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。近年来中央财政转移支付力度有所加大，安排了卫生专项资金，也出台了中央补助地方卫生事业费的管理办法，今后需要加大这方面的补助力度，改进补助办法。根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，通过设置专门预算科目列入中央财政的年度预算，用于补贴落后地区的医疗卫生费用；专项资金要通过国库单一账户及时直接拨付给基层执行机构。同时，要不断改进卫生经费的财政补助方式，建立以产出和成果为目标导向的财政卫生投入体制，明确按工作绩效进行补助的政策，提高资金使用效率。
（四）优化政府卫生投入结构
1.减小因贫富差距所致的健康差距，实现基本卫生服务均等化
卫生资源及其产出效果的不平衡性取决于地区之间的贫富差异和经济发展的不平衡性。实现全国人口基本卫生服务均等化，为各地区人口提供基本公共卫生服务是中央政府及地方政府重要的共同职能。我国卫生政策的公平原则客观要求工作重点要转向广大贫困人口，使贫困人口有享受基本卫生保健的权利。由于各地方政府财政能力差异甚大，凡是地方政府财力雄厚，有能力“锦上添花”的，中央政府应“少提供”甚至“不提供”；凡是地方政府财力不足，需要中央政府“雪中送炭”的，则应当“多提供”、“及时提供”，帮助他们达到全国最基本公共卫生服务的最低标准，改善贫困地区的基础卫生设施和卫生服务状况。为贫困患者补贴不仅是公平的而且也是高效率的，因为对穷人健康投资的社会效益私人效益，它可以显著降低全社会的婴儿死亡率，提高全社会的预算寿命；反过来讲对富人的健康补贴（我们现在的问题是收入越高的人反而暗补或者明补额就越高）的私人收益高于社会收益。运用效益成本比的方法，通过有限的公共卫生支出达到提高效率和改善公平的目的，为全体人口提供公共卫生和基本医疗服务。
2.从城市向农村转移，缓解卫生资源配置上的“二元”格局
卫生支出的投放应由城市和大医院转向农村和基层卫生组织，重点支持乡、村两级卫生机构。城市医院经过高速发展，现在除了研发水平可能还赶不上国外同行以外，论规模、设施、设备不比国外的同类医院逊色，某些高档设备（如核磁共振、CT）的人均拥有量甚至超过了国际水平，与此相应的是业务收入的客观。同时按现行的卫生事业经费使用办法，城市医院编制内人员每人每年仍可从财政那里得到5000元左右的人头经费。而县以下的乡镇卫生院由于体制、机制、人才、消费水平等诸多因素的制约，本来就亏多盈少，生计维艰，人头经费反而比县以上医院少得多，人均2000元左右，还常常拿不到手。这无异雪上加霜：收入不稳定导致人心不稳，人心不稳影响了各项防治工作的开展，乡镇卫生院逐渐陷入一个愈办愈穷的怪圈。有鉴于此，今后公共财政对城市医院，除基建、科技等专项拨款外，编制内的人员经费应逐步取消，把省下来的钱用于乡镇卫生院的生存和发展。对前者来说，不过是锦上添花，对后者来说则是雪中送炭。
3.从医疗向预防转移
今后政府对治疗的投入应适度缩减，保住“两头”：（1）代表国家医学科研发展方向和水平的科技创新以及在国内外享有盛名的名牌医院；（2）县以下每个乡镇保留一所公办医疗机构。为卫生防疫则要加大投入，加强县以下三级预防网络的建设，加强地级以上疾控中心的设备更新和科研能力的提高，建立健全符合国情的公共卫生政策，把卫生领域市场失灵部分的责任切实承担起来。以形成在常态和非常态下都能作出及时、有效应对的公共卫生体系。
4.改变财政补助方式，提高资金使用效率
财政用于医疗服务的补助要从补供方为主向补需方为主转变，用于公共卫生服务的补助要恢复原有的供方主导机制。对于医疗服务来说，财政资金直接补助患者有利于确保贫困人群享受政府补贴，保证贫困患者获得基本医疗服务，避免贫困人口患病时因缺乏支付能力而被削夺基本生活能力，也有利于理顺医疗服务的供求关系，增加医疗服务机构间的竞争，提高效率。
对于公共卫生服务来说，为避免需方“搭便车’行为和道德风险问题，为了社会的整体利益，应强制实施公共卫生服务，在这种情况下，补助供方可能更有效。对于公共卫生机构的补助，要根据完成的工作量和工作绩效进行补助，改变根据机构人员补助的低效方式。要防止公共卫生服务机构的市场化的行为倾向，保证各个卫生机构的基础设施建设资金、人员工资和业务费，保证公共产品的提供。
同时要切实改进卫生服务的支付方式。如前所述，按项目付费的支付制度容易产生诱导需求，是医院和医生激励和行为扭曲的重要因素，应该逐步转向为按单病种付费，按人头付费，总额预付制或实行多种结算方法的混合制度。在加强监管的同时，政府应该注重补偿机制和激励机制的改革，进一步完善药品集中招标采购政策，实行彻底的医药分家，杜绝“以药养医”等扭曲行为。
参 考 文 献
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[3]赵郁馨，杜乐勋，等.农村卫生投入与费用研究[J].卫生经济研究，2004
[4]代英姿，公共卫生支出：规模与配置[J].财政研究，2004
[5]孙建文，陈示峰，各国医疗体制对比中浅谈我国医疗体制改革[J].卫生经济研究，2007
[6]熊光前，中国医疗保障制度模式选择[D].天津大学，2004
