【摘要】：我国是一个农业大国。目前我国正处于新农村建设的关键时期，农民身体素质的提高,有利于加快新农村建设，更有利于社会主义和谐社会建设。但因为受到城乡经济的影响，我国大部分农村并未建立完善的医疗体系，因而导致出现农民“看病难、看病贵，有病不敢看，一病回到解放前”等种种情况。针对这些问题,政府不断努力解决三农问题，推出新型农村合作医疗制度，并且取得一定的成效与经验。但还是存在很多不足，如：参保的模式，补偿模式，支付等方面，而且农民保险意识低，财政投诉少，政府监督不到位等等。需要解决这些问题，必须加强宣传，加强制度建设，增加投入，以利于这项制度的完善，从而在实施中才能取得更好的效果。
【关键词】:农业大国；关键时期； 农村医疗体系
一、引言
我国是一个农业大国,农民、农村、农业问题直接关系着社会的全局发展和国家的长治久安。目前我国正处于新农村建设的关键时期，农民身体素质的提高,有利于加快新农村建设，更有利于社会主义和谐社会建设。然而,受城乡二元经济结构的影响,我国尚未在农村建立起完善的医疗保障体系,因而“农民因病致贫、因病返贫”现象十分严重。2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。并且对部分市县实行新型农村合作医疗的试点工作，农民的就医负担有所减轻，“看病难，看病贵”的现象在一定程度上得到了缓解。但在个别地方还存在着以下问题：（1）宣传不到位，农民知晓度、信任度低；（2）补偿政策不科学，农民受益程度低；（3）资金筹集困难，资金使用监管不力等种种问题；（4）农民的投保热情下降。为此，现行新农合制度还有待进一步完善。完善的新型农村医疗保险体系对于提高农民健康水平和生活水平、建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会具有重要的作用。对我国新型农村合作医疗制度执行中存在的问题进行了阐述，分析了这些问题存在的深层原因，并探讨了具有针对性的解决对策。希望能对新型农村合作医疗制度的完善提供一些理论上和实践上的借鉴。
（一）理论依据
我国现行的医疗保障制度主要是针对城镇企业职工，国家行政事业单位工作人员，而对于中国的农民却有所偏失。因此，新型农村合作医疗制度在实施中面临的困难与问题有待深刻研究与解决。
（二）立题意义
完善的新型农村医疗保险体系对于提高农民健康水平和生活水平、建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会具有重要的作用。对我国新型农村合作医疗制度执行中存在的问题进行了阐述，分析了这些问题存在的深层原因，并探讨了具有针对性的解决对策。希望能对新型农村合作医疗制度的完善提供一些理论上和实践上的借鉴。
二、我国农村医疗保障的现状
（一）新型农村合作医疗制度运行状况
1.农民参合情况
从广州市人力资源和社会保障局获悉，2015年广州将实现城乡居民医保制度全面并轨，现有的城镇居民医保、新农合以及城乡居民医保的469万参保人将统一参保标准和待遇。截至2015年5月，城镇居民医保参保缴费人数为214万人；白云区、南沙区、萝岗区、花都区、番禺区和增城市实施新农合制度，由各区独立统筹，现有参合人员210万人；从化市实行城乡居民，现有参保人数45万人，各区参保率达100%.
2.报销比例
以广州市为例，参合农民医药费报销标准：门诊费用补偿不设起付线，一、住院医疗保险待遇，起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：(1)未成年人及在校学生按一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%的比例支付。(2)其他城乡居民按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。二、门诊慢性病待遇，参保人员按规定就医发生的门诊指定慢性病门诊专科药费，统筹基金按照基层医疗卫生机构70%、其他定点医疗机构50%的比例支付。统筹基金每人每病种当月最高支付50元，超出部分由参保人员支付。三、门诊医疗保险待遇，参保人员按规定就医发生的普通门诊药品费用，由统筹基金按以下规定支付：(1)未成年人及在校学生在基层选定医疗机构门诊就医按80%比例支付；经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按50%比例支付；未经基层选定医疗机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医按40%比例支付。(2)其他居民在基层选定医疗机构门诊就医按60%比例支付。(3)参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医，一般诊疗费按70%比例支付。(四)统筹基金支付的普通门诊药费，未成年人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600。
（二）农村卫生服务总体质量不高
由于农村三级卫生机构的人、财 、物资基础较差，致使三级卫生机构不同程度地存在着医护人员素质不高 ,技术水平有限 ；卫生服务机构设备和人员不配套；三级网络功能不强 ( 县、 乡、村是彼此分散的点) 等问题。一些常规设备的缺乏和人员技术的不配套 , 造成服务水平难以提高。县、乡、村三级医疗卫生保健机构 ,本来是以县为中心、以乡为枢纽、以村为基础的网络，但由于受到经济利益的驱使，互相争夺病人，争夺利益，变成彼此孤立的点，减弱了三级网络的功能。
（三）农民更需建立完善的合作医疗制度
1.城乡收入差别分析
从城乡居民收入水平来分析，城镇居民收人始终高于农村居民，并且有不断扩大的趋势。2016年:广州市城镇居民人均50940.70元，比上年增长9.0％，广州市农村常住居民人均可支配收入21449元，比上年增加2126元，增长11.0％，增速比上年提高1.6个百分点。剔除价格因素影响，实际比上年增长8.5%
2.农民医疗负担逐渐加重。
医疗服务价格上升,药品价格不断增加,高效的药品不在新农合的报销范围内,而乡村医疗诊所缺乏相关物品,导致有些患者必须到大医院就诊。来回的车票,检查费成为了农民的一大负担。且大医院的报销比例较低,门槛费高,导致"看病难,看病贵"的现象普遍存在。
3.农民被排挤在保障体系之外。
我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。
三、我国新型农村合作医疗的特点
（一）新型农村合作医疗制度与传统的医疗保险制度的区别
1.以大病统筹为主
原有的农村合作医疗,除少数地区外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,新型农村合作医疗以大病统筹为主,将保障重点放在了重大疾病风险上,重点解决农民因患重大疾病出现的因病返贫问题。
2.从性质上来讲，新型农村合作医疗保险制度应为一种社会保险
作为一种社会保险，那么它就应该与养老保险等一样具有强制性和普遍性。只是这种医疗制度还没有被真正的认可,所以人民对于他有所猜疑是情理之中的。在合作医疗制度开始阶段的时候首先还得坚持自愿加入为主。
3.合作医疗资金的来源
所谓的资金来源是指新型农村合作医疗的资金来源，除了农民给的一部分钱外，大部分还是依靠政府的多方筹资。
4.农民享有自由选择就诊的权利
采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破一些地方医疗单位的垄断性经营，通过农民的选择促进医院改进医疗质量和服务态度。
5.与医疗救助制度同步
新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要性,规定省级和市(地)级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外,还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度相结合,不仅可以调动农民积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。
（二）新型农村合作医疗制度运行中取得的主要成效
1.框架及运行机制基本形成
一是建立了从中央到地方由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制；二是建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案,建立了新型农村合作医疗，农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗费用的结算报销办法；四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核，给付为核心的监管制度；五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范,建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。
2.农民对新农合的认识水平在逐步提高
新农合采用的是农民自愿参加的原则。为使农民认可并愿意参加新农合,各地区广泛宣传新农合给农民带来的好处和有关政策，使农民解除疑虑，引导农民自觉自愿地参加合作医疗。经过几年的努力，农民的认识水平有所提高。
3.对农民健康的保障作用逐步显现
自2003年新型农村合作医疗实施以来，在一定程度上解决了农民“看病难，看病贵”的问题，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大新型农村合作医疗，农民得到了实实在在的好处。
4.缩小了城乡之间的差距
在中国,最大的不公平是城乡之间的不公平。新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台,缓解了城乡之间长期形成的不公平状况,使农民开始与城镇居民一样,享受到医疗费用的补偿,尽管现在的补偿水平还有差距,但改变了长期以来形成的向城镇居民“一边倒”的状况。
5.为基层医疗机构的发展注入了活力
实行新型农村合作医疗制度后,农村卫生院成为新型农村合作医疗制度的主要载体,资金总量有了明显改善,并在上级卫生部门的推动下,卫生院的内部运行机制(包括人事、分配等机制)改革大步推进,医护队伍建设进一步加强,且有效提高了医疗质量,为卫生院的发展创造了发展机遇,也缓解了城市大医院病人太多的压力。
四、新型农村合作医疗制度推行中面临的困难及问题
由于对新型农村合作医疗的性质认识理解不一，使得对现有的新型农村合作医疗难以定性，导致在实施过程中存在着一系列的矛盾问题，影响了新型农村合作医疗的实际效果。
1.自愿参加原则与“人人享有保障”目标之间的矛盾。
新农合属于农村医疗保险，是要求农民都应享有的制度。但新农合实行的原则是自愿参加，这必然会与“ 人人享有”这个理念相对立。新农合之所以坚持农民自愿参加的原则，主要基于两点考虑：一是历史上农村合作医疗几经起伏，终因资金匮乏、保障能力弱化等原因而失败。推行自愿参加原则有利于赢得农民对政府的信任。二是新型农村合作医疗制度处于起步阶段，农民需要一个充分认识和普遍接受的过程。但在自愿原则下，最大问题的是“逆向选择”。即不同消费者面临的疾病风险意识存在差异，高风险人群愿意参保，因为他们的发生疾病的机率大,受益率更高。而低风险人群往往不愿意参加，相对于高风险人群，用到医疗保险机会就小，因而缺乏参加合作医疗的积极性。
2.低筹资水平与高补偿愿望之间的矛盾。
新型农村合作医疗是一种低筹资水平的医疗保障制度，政府将合作医疗的参保费标准定得较低，实行“低水平，广覆盖”。因此，在实际运行中，新型农村合作医疗的实际报销比例与农民的期望有相当的差距。就拿广州做例子:新农合在一二级医院报销比例达到60%,但在三甲医院报销比例还不到30%.农民更加期望在三甲医院的报销比例能达到60%以上,希望更多的药品列入新农合报销范围。
3.定点医院费用高昂与合作医疗基金有限之间的矛盾。
新型农村合作医疗作为医疗保障制度介入农村医疗市场，将原来医疗服务市场中的医患关系演变为医、保、患三方关系。医疗保障费用的高涨与失控在很大程度上受到合作医疗保障体系中医、保、患三方关系影响，即医疗机构(定点医院)作为医疗服务的提供方，是提供医疗服务的决定者和服务费用的获得者，缺乏医疗费用控制意识；患者作为医疗服务的享用者，处于一种被动而且缺乏自觉控制医疗费用意识的状态；医疗保障机构(合作医疗经办机构)作为医疗费用的补偿者，缺乏相关的医疗服务成本和医疗服务技术标准等信息，在医疗费用的控制中也只是一种局外控制。三方关系的结果就是：医疗服务供需双方的成本意识下降，而医疗保障费用支出上升。而且由于政府公共财政支持力度的减弱，医院要自行创收以及医疗新技术、新器械、新特药的广泛使用等，导致住院费用猛涨已是不争的事实。而农村合作医疗保障基金筹集的基本模式是现收现付制，统筹期间为1年，“以收定支、略有节余”为原则，虽有中央和地方政府、集体和农民个人多方筹资，但在现有的经济水平下合作医疗基金非常有限。定点的各级医疗机构医疗费用居高不下，给农村合作医疗带来了负面影响：一是面临需方过度消费医疗服务的“道德风险”，造成不必要的卫生资源浪费。由于供需双方医疗信息不对称，加上“双向转诊”不畅通，农民在诱导需求和过度医疗情况下，小病大治，不必住院的却要住院，本可以在乡镇医院接受治疗却要在县城医院住院治疗。二是疾病治疗的不确定性为医疗供方道德风险提供了条件，可能导致合作医疗基金的超支。为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生往往选择最好的医疗设备进行检查，选择最贵的药品进行治疗，即开大处方、用贵药、乱检查。如果定点医疗机构在医疗费用上全然不顾合作医疗基金的有限性，最终必然使合作医疗基金面临超支风险。
4.财政因素与农村合作医疗制度的发展矛盾
农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的,而且由于患大病的概率比较高,所需要补偿的数额也较大。造成筹资困难的原因,一是缺乏集体经济的支持；二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高,要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳；三是农村县乡政府普遍财源不足,不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会发展滞后地区,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作开展难度大。导致政府部门在组织管理能力上凸显窘迫,制约农村合作医疗的发展。
5.参保率高与知晓率的矛盾
现在的新农合参保率都在90%以上,但是享受过报销的农民才详细了解部分新农合的报销知识，而大部分群众虽知道新农合，但对于怎样报销、报销程序、报销比例、哪些能报、哪些不能报，报销要符合哪些条件、应该携带哪些手续等知识知之甚少。同样多的医药费由于就诊医院或药品结构不一样而能报销的费用却相差很大，农民对此很不理解。这些情况，说明目前对新农合的宣传工作做的还不到位，未能让群众真正的清楚明白。
五、新型农村合作医疗制度今后发展的对策
（一）做好宣传动员工作，提高农民对新型合作医疗的认识
宣传动员工作是做好新型农村合作医疗工作的前提与基础,宣传动员工作做得好,就能够有效调动农民群众的新型农村合作医疗积极性,使更多的农民群众参加。1.通过利用报纸、广播、电视、网络、宣传单等手段,加强对新型农村合作医疗正面意义的宣传；让群众真正理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展、防止因病致贫和返贫、造福广大农民群众的民心工程；2.强化基层业务管理人员、新型农村合作医疗与农民的培训工作,开展农民健康和保险知识的培训,提高农民的保险意识和互助共济意识；3.扩大新型农村合作医疗的知情广度和参与深度,增强农村基层干部群众参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。
在宣传动员工作中要把握好“四个要点”:一是坚持农民自愿参加的原则。宣传动员不能搞强迫,一定不能出现违背农民意愿的垫资等行为。二是宣传形式要多样。要通过农民群众喜闻乐见的形式讲清楚新型农村合作医疗的参加办法、权利和义务、经费的筹集、使用和补偿等实际问题,解除农民的疑虑和担心。特别要通过已获得补偿典型事例的宣传,使农民群众切实感受到参加新型农村合作医疗的好处。三是宣传内容要真实客观。要实事求是地向新型农村合作医疗，农民讲清楚有关政策.不能为追求参保率向农民夸海口、乱许诺,误导等行为。四是宣传要持之以恒。宣传动员工作是贯穿新型农村合作医疗制度建设始终的工作中不能出现前紧后松的状态。
（二）加强监管，确保新型农村合作医疗制度稳步实施
一是实行有效的管理制度。新型农村合作医疗制度是农村的医疗保障制度,是农村社会保障制度的重要组成部分,是关系到收入分配和宏观调控的大问题.新型合作医疗试点取得一定成果后,要以法律法规的形式,使其成为正式制度,保证其稳定性。二要规范新型农村合作医疗的运作制度,提高制度效率。可通过医疗费用支付制度、补贴医生劳务支出等方式,将医生收入与药品数量脱钩。实行起付线的基础上的医疗费用共付制,可抑制消费者的道德风险,控制卫生总费用水平。要实现新型农村合作医疗制度的系统管理。此外,还可引导农民通过恰当的方式,行使对新型农村合作医疗的监督权。三是加强农村药品供应和监督网络建设,规范供应渠道,强化质量监管,严厉打击非法经营活动,确保农民用药安全有效。只有做到这些才能保障新型农村合作医疗体制的功能得到有效发挥。有效率的监管不仅可以减少腐败,而且可以更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。监督主体不仅包括政府,更重要的是还应包括参加新型农村合作医疗的农民。因为参加新型农村合作医疗的农民是基金的最终使用者和受益者。建议成立由相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况,保证参加新型农村合作医疗的农民、政府等相关利益主体的参与、知情和监管的权利。
（三）落实财政补助资金，切实保障农民权益
要调整财政投入方向，按照各自分担的比例，落实财政补助资金，并进入新农合基金账户。必须健全基金管理制度和监督检查制度，成立各级医疗监管委员会，对定点医疗机构、合作医疗基金实行监管，对报销及大病补偿资金实行监督，提高基金合作透明度，确保基金安全。总结经验，科学测算，不断完善基金收支使用方案，防止基金过多沉淀或透支。要按照农民“能承受得实惠”、医院“能接受不亏本”、基金“能负担不透支”的原则，稳步探索.降低起付线、提高封顶线以及增加个人账户比例的可行性，合理扩大受益面，增强新农合制度的吸引力。
（四）完善立法建设，保证农村合作医疗制度的实施
任何制度的实行都必须要有法律的保障。要想建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制,政府资助、引导是前提。政府的财力投入没有法律法规保障,无连续性,容易形成“长官意志”，没有管理机构、编制保障,会因领导人事更换导致快起快落,严重影响工作的计划性与连续性。所以,新型农村合作医疗必须纳入法制管理轨道。国家应制定统一的农村合作医疗法规,以规定农村合作医疗的实施办法,规定合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能,规定参加合作医疗各方的权利和义务,规定医疗站医生的选拔方法及职责等。应明确以下法律关系:政府行为的法律责任；资金筹集的法律责任；医疗服务提供及相关部门的法律责任；保障对象的法律责任、权益及义务；执法监督与奖惩等。各省区应在新型农村合作医疗的基础上,制定具体的适合本地特点的实施办法。通过立法建设,规范政府行为和其应承担的责任,推进新型农村合作医疗制度规范运作、持续发展。
六、结论
新型农村合作医疗政策效果取决于农民对合作医疗的投入成本和从合作医疗中获得收益的状况，也取决于国家和地方财政公共支出规模及解决农民医疗问题的实际成绩。前者可以用农民的福利感受来进行观察，即农民在多大程度上认为该制度是一种社会福利； 后者则可用福利效应进行衡量，体现在新型农村合作医疗实施后对农民健康和农村医疗问题带来的改善或其他变化。经过近十年的制度运行，新型农村合作医疗在提高农民的看病积极性、改善农村的卫生条件和农民的健康状况等方面都已初具成效，广大农村因病致贫和因病返贫、农民轻易不敢进医院等现象的普遍性均因新型农村合作医疗制度的推广有所降低。但农民医疗问题的解决是一个长期而复杂的过程，新型农村合作医疗制度无论是在农民的参与程度，还是制度设计与运行中都体现出一些突出的问题。而报销项目控制太严、报销手续太麻烦及报销比例低等补偿模式和待遇问题，则是新型农村合作医疗制度设计和实施中需要解决的重点与关键所在。
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