浅谈基于循证医学的临床合理用药评价开题报告

（一 ）背景及意义

“医疗风险无处不在”已成为全球医疗界的共识。新技术及新疗法的介入、卫生保健体制的错综复杂、医生个人有限的判断决策能力、在各种压力及复杂多变的情况下做出的医疗决策导致医疗差错的发生不可避免。人们从来没有像今天这样担心医学诊断与治疗的失控。

仅以不合理用药为例，由《中国卫生杂志》等5 家杂志共同开展、历时5 个多月的“百姓安全用药调查”显示：我国用药不合理者约占用药者的12% ～ 32%。全国每年5 000 多万住院病人中至少有250 万人出现药物不良反应，导致19 万人死亡，平均每天死亡约520 人。调查显示，我国用药不合理的形式多样，例如无明确指征、违反禁忌与慎用症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。不合理用药已成为威胁病人健康的主要杀手。所以如何提高生命质量、确保病人安全已越来越引起临床工作者的广泛重视[1]。

（二）国内研究现状

循证医学是近二十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，他是以重视理论与实践相结合为内涵精神，负责、明确、明智地利用已有的最好证据来解决每个病人的治疗。确保病人用药安全、有效、经济、适当，防止因滥用检查，滥用药给社会及个人带来经济损失、身心损害和医疗纠纷[2]。因此，循证医学的理论体系对临床合理用药具有重要的指导意义。是目前医学界提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流，还有从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗方案都涉及得到。中国从96年刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane中心建议，到97年7月卫生部批准在华西医大成立中国中心，99年3月还正式成为世界上第15个Cochrane中心（亚州第一个）。可见国家与社会各界有多重视。综合近期我国有关的研究文献来看，主要存在以下观点：

孙燕院士在接受《医师报》记者提问关于“如何看待循证医学和个体化医学的区别”时说：随着科学的进步，各种新药和新的治疗手段层出不穷，但是很难确定这些新药和治疗方法的实际效果，因此循证医学旨在给临床医生提供一个目前为止最为合理的选择证据。而个体化治疗则要求临床医生在确切了解患者情况的基础上进行治疗[3]。

卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授在《循证医学是一个过程——》一文中说：在循证医学实践过程中，讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”： ①参考当前所能得到的最好的临床研究证据；②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料，因为临床医学是一个高度实践的科学，所以医师的经验和技能在任何时候都必不可少；③尊重病人的选择，将病人的意愿放到最高程度上。例如癌症病人要考虑到其经济情况和个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力等[4]。  

代涛在《卫生决策支持系统发展的国际经验》一文中指出：随着医药科技的发展，大量新药涌入临床，药物之间的配伍使用情况更趋复杂，成为临床合理用药的新挑战。应尽快完善各类合理用药决策支持系统用于现代医院临床治疗和药学服务方面，该系统通过应用能识别药物之间配伍反应或药物禁忌证的决策模型，综合病人数据，就能评估药物处方合理性[5]。医药卫生领域是信息密集型行业，应借助数据库和云计算把有效的信息建立成系统性的分析。

史宗道在《中国临床医学界应该产出更多高质量随机对照试验》中指出：临床随机对照试验研究由于控制系统偏倚最好，既是获得临床科学证据的最重要的研究方式，也是制作更高一级证据即系统评价的基础。它是临床医务人员淘汰实际无效或害大于利、陈旧过时的防治手段，及时推出疗效更好、不良反应更少和效益成本比更高的防治手段的犀利武器[6]。

王莉在《17国国家药物政策的系统评价》中指出:合理用药是WHO 药物政策的核心，我国的合理用药开展得相当不理想，这是我国今后的工作重点。首先是建立健全药物与治疗学委员会。其次我国尚无国家范围的标准治疗指南和处方集，我国除1962 年曾出版过《全国中药成药处方集》外尚未出版官方的处方集和标准治疗指南，无法有效指导医生尤其是广大基层医生选择和合理使用基本药物。第三，缺少对合理用药相关人员的培训；另外未在医药教学中引入相关课程，药品信息来源十分有限且缺乏科学依据等[7]。

（三）、国外研究现状

关于循证医学在指导临床合理用药中的作用各国也做了很多系统与指标如：（1）加拿大的医院报告项目CHRP（Canadian Hospital Reporting Project）它不只是一套用于收集数据的指标体系也能根据医院规模、患者病情严重程度、医院运行和资产相关指标将所有医院分类，分类指标包括：所有住院校正后的人次数、平均典型资源密度、平均期望住院日、超常住院日比率、床位总数。通过CHRP 得到的信息，系统能为医院、地区行政部门提供同类比较的指标信息，促进提高医疗机构的医疗服务质量和运行效率[8]。

（2）美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）的报告指出，“对医疗服务的绩效评价是公众报告项目的基础，绩效评价能够提高对医疗服务提供者的监管，也能帮助消费者做出正确选择。”2001 年IOM 发布的《Crossing the QualityChasm: A New Health System for the 21st Century》提出医疗服务体系中绩效评价的6 个维度：服务安全性、服务效率、以患者为中心、服务及时性、服务可及性及服务公平性[9]。之后，其他部门的医院绩效评估和医院信息报告项目都基于这6 个维度设计指标、采集信息，以提高医院信息的透明性。

 （3）《British Medical Journal》编辑部在2000年初出版了《Best Clinicla Evidence》（《最佳临床证据》），这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新临床证据，每半年更新一次。

从以上研究材料可以看出，国外的研究多以患者和医疗服务为评估，总体性比较强。已开发了很多系统运用于医院，很多临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。随着互联网等信息技术的发展，循证医学将会越来越得到各国医学界的追棒，怎样理解不合理用药和如何采用循证医学模式进行药物研究评价虽然已有资料进行探讨，但由于多数医疗单位目前还停留在经验医学模式，如何提供证据、产生证据方面的临床科研工作远不能满足现状，还有很多值得提升、完善的路要走。本文将从这方面切入，和大家共同探讨。

二、^范文提纲

引言：

一、我国不合理用药的主要表现

（一）抗菌药物的选用不合理

1、国内抗菌药物应用现状

2、抗菌药物滥用的原因

3、抗菌药物滥用的危害

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（二）药物配伍不合理

（三）联合用药的不合理

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临床不合理用药的原因

医院方面

医师方面

药师方面

患者自身

三、如何结合循证医学理论指导合理用药

（一）注重研究成果，确定最佳治疗方案

（二）运用循证医学的思想，科学的评价药物的疗效

（三）运用循证医学与循证药学相结合的用药方案

（四）应用循证医学思想，科学的评价药物的经济性

•

四 、结合国内外研究，寻求适合及可行的临床决策方案

卫生决策支持系统

卫生政策系统评价

卫生技术评估

五、运用循证医学的临床合理用药评价应注意的问题及思考

六、结束语

三、参考文献

（10篇以上）

 [1]张鸣明、李幼平 病人安全——全球医疗服务的挑战 中国循证医学杂志 2008, 8(7):509

[2]李幼平 循证医学 高等教育出版社 2009 

[3]孙燕院士访谈：在循证医学时代倡导个体化治疗，中国循证医学杂志之循证视角

[4]访谈 循证医学是一个过程，中国循证医学杂志之循证视角

[5] 代涛 卫生决策支持系统发展的国际经验 中国循证医学杂志 2012, 12(3):248

[6]史宗道 中国临床医学界应该产出更多的高质量随机对照试验，中国循证医学杂志，2003. 9，3（3）：252

[7]王莉 17国国家药物政策的系统评价 中国循证医学杂志. 2009，9（7）：724

[8]刘君，孙纽云 加拿大医院报告项目的循证研究及对我国的启示.中国循证医学杂志，2012，12（7）：743 

[9]孙纽云，梁铭会 美国医疗服务绩效评价体系的循证研究.中国循证医学杂志，2012,12(4)：

[10]侯连兵，联合用药禁忌 北京：人民军医出版社，2013.12

[11]令红艳、陈曦，规范使用抗菌药物知识读本，武汉：华中科技大学出版社，2014（11）

[12] 李幼平、祁国明 卫生技术评估与政府决策 中国循证医学杂志，2001年10 1（3）

[13]贾莉英、袁蓓蓓 卫生政策系统评价方法探讨 中国循证医学杂志，2009，9（10）

[14] 唐民皓 食品药品安全与监管政策研究报告 上海：2012

[15] 王慧敏，何洪静，循证医学在合理用药中的应用 医学综述 2008.3，14（5）