一、核保的意义及目的
二核保在人寿保险中的地位及作用
三、我国寿险核保工作中存在的问题
四、对策思考
内 容 摘 要
保险公司作为经营风险的机构，提升管理水平，首要的工作就是加强风险管理能力。而核保，则是寿险公司风险管理与控制的重要环节。然而，人寿保险业在我国还是一个年轻的行业，保险经验和保险数据的积累一穷二白，目前我国寿险核保制度并非尽善尽美，如人身险核保流程没有得到法律上的认可，寿险公司管理层普遍存在重数量，轻质量的管理思想等对核保工作不利的因素。
浅谈我国寿险核保制度
保险公司作为经营风险的机构，提高管理水平，首要的工作就是加强风险管理能力。而寿险公司在经营中除面临灾害风险外，还面临承保、理赔、资金运用等诸多的风险，然而，核保——承保的风险控制工作，则是寿险公司风险管理中至关重要的环节。毋庸置否，我国寿险业走过了20多年的历程，并取得飞速发展，也充分显示出核保工作的重要性，使之越来越引起寿险公司管理者的重视。但是，目前我国寿险核保制度并非尽善尽美，为此，作者联系自己的工作实际，针对我国寿险核保制度的不足之处及其对策作粗浅的见解。
一、核保的意义及目的
核保，也称风险选择，是指寿险公司对被保人或投保人进行风险评估，并确定承保及承保条件的过程。核保是寿险公司承保风险控制和选择的专门技术，是承保过程中的重要内容 ，也是保险公司整个经营过程中的重要还节。核保的目的是：1、有利于商业保险公司避免市场风险。每一名客户投保时都会作出不利于保险公司的选择，这种选择称为逆选择。比如年青人选择生存保险，老年人选择死亡保险。此外有一些人在投保过程中企图利用寿险得到不法的利益，这种不纯的投保动机，称为道德风险。比如投保人在投保时故意隐瞒病情，或虚报年龄。因此，只有通过核保才能减少避免这些风险的发生。2、有利于商业保险公司永续经营。保险公司经营目的是为了盈利，保险公司主要利润来源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“费差益”。如果让那些有逆选择或道德风险的人获得保险，公司的盈利就得不到保障。核保人员的职责就是使保险公司承保的被保险人的实际死亡率低于精算部门测定的费率时，依据预定死亡率，良好的危险选择使公司产生死亡差，带来良好的经济效益，提高市场竞争力。3、有利于客户获得真正公平的待遇。通过核保，可以维护客户之间的公平，相同的保费得到相同的保障才合理，而身体不健康，甚至已经患重大疾病的人，交相同保险费，获得保险赔付的机会高，甚至100%，对于身体健康者，这是不公平的。
二、核保在人寿保险中的地位及作用
1、核保在人寿保险的业务流程上起着一个承前启后的作用。核保人员是保险公司承保各类风险入口的把关人，核保质量直接关系到整个保险过程，核保员要将收集到的信息资料建立专门的档案，保证承保、给付、理赔等各环节所需资料的完整充足，以这些资料为依据，对被保险人的危险状况进行评估，决定承保条件，签署核保意见。
2、是寿险公司盈利的重要保障。保险公司的利润主要来源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“费差益”。可见“死亡差”是寿险公司的三大利润来源之一，核保部门的工作即是使寿险公司从死亡率的降低中获取收益，同时还可以从减少逆选择和道德风险的发生中获得收益。
3、核保也是建立寿险秩序的保障。核保将不同的风险区别开来放置于不同的风险级别或群体中，如标准体、次标准体、超标准体。如果没有核保，则投保群体混乱，保费混乱，风险得不到有效控制与管理，寿险经营就失去秩序，经营规则就会被打破。
三、我国寿险核保工作中存在的问题
我国寿险经过20多年的经营，无论业务规模、人才培训、保险理论研都取得了长足的进步，但保险行业，特别是人寿保险业在我国还是一个年轻的行业，保险经验和保险数据的积累一穷二白，直接从国外套用西方经验的数理查定标准存在许多与我国国情不相吻合之处，加上我国核保技术低下，法律法规尚存在一些不完善的地方，使从事核保实务操作的人员，深感我们的保险实践和理论研究的脱节，导致实务中的问题屡见不鲜，我国寿险业核保工作中的存在在问题，主要表现在如下几个方面。
1、人身险核保流程没有取得法律认可。正如大家所知，保险合同是格式合同，对合同行为规范性的要求应该更高，但由于我国的《保险法》是保险业法和保险合同法的集合体，因篇幅所限，对保险合同行为的规定不可能那么祥尽，没有定义出规范、完整的合同行为。如保险公司预收保险费后保险合同是否成立这一问题，《保险法》第一三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同承立。”何谓“保险人同意承保”，《保险法》没有给予定义和司法解释。按《合同法》第36条规定：“法律、行政法规规定或当事人约定采取书面形式订立合同，当事人示采用书面形式，但一方已履行主要义务的，对方接受的该合同就成立。”而缴纳保险费是投保人的主要义务，也就是说，只要收取投保人的保险费，即是“保险人同意承保” ，所以‘先预收费后承保，’这个保险业多年的行为惯例就是不攻自破了。但未“承保而先出险。”的情况却时时困扰着各保险人。本人所在的公司就曾发生过这样一个案例： 2003年3月20日，投保人章某为其丈夫高某申请投保一份风险保额6万元的重大疾病终身保险，并于当天交纳了第一期保险费，投保申请资料即送交上一级公司核保部门审核。而被保人高某在3月22日出差外地途中，因发生交通事故死亡。投保人当即向保险公司报案并提出理赔申请，但保险公司拒绝给付，理由是发生事故时，保险合同还未生效。但投保人认为保险公司已经收取保险费，即是默认了合同关系已立，因此将保险公司告上法庭，法院一审判决，投保人章某胜诉，保险公司将向其赔偿6万元。这就是因为我国《保险法》没有对保险合同行为中普遍存在的预收费行为给予规定，让保险合同行为混同普通民平合同行为，让《保险法》失去了作为特殊的意义。对核保来讲，存在的问题就是保险法规没有明确保险核保流程存在，但保险人却一直认为自已有权核保，至于保险人如何实现这项权力就不得而知了。这就是社会不承认保险公司核保工作，而认为保险公司承保工作效率低下的原因。可见，保险核保作为保险合同行为一部分，必须取得社会大众乃至国家法规承认，并且其中还涉及到核保相关权力和义务的落实问题。
2、人身保险核保追溯时效有待明确。如上所述，我国法律没有明确人身险承保时核保流程的存在，但承认保险人有对违反如实告知进行追究和拒付的权力，所以这类问题时常能见诸保险合同执行之中，这存在着一个核保的追溯时效问题。按国际惯例，人身保险合同自承保两年后，保险人再不得以任何理由解除合同或抗辩给付。或许是出于对我国保险公司经营经验的不足、幅员辽阔，社会诚信氛围差的考虑,《保险法》没有对此进行限制，保留了保险人对如实告知的无限追溯权。但新《保险法》第二十四条第一款：“保险人在收到被保人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应及时作出核定，并将核定结果通知被保人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保人或受益人达成有关赔偿或者保险金的请求后，应及时作出核定，并将核定结果通知被保人或者受益人。在此国家承认了人身险“核定”即理赔过程，且约定时间期限协议为10天，无协议为60天。可见国家对保险理赔非常重视，与核保相比，可谓天壤之别。有的保险人前恭后踞，在展业时随随便便，只管收钱，在理赔时横挑鼻子竖挑眼，翻老帐。 这就是前不久发生在我们公司的案例：李某1998年投保重大疾病保险一份，保额1万元，2006年1月确诊为肝右叶巨块型原发性肝癌。2006年2月向保险公司提出理赔申请，保险公司理赔查勘人员在调查中发现，该被保险人13年前曾患肾结石，在排石治疗中发现两肾为多囊肾，所有这些，投保人在投保时都没有告知于保险公司，因此，保险公司作出拒绝赔付的决定，理由是：投保人不如实告知既往健康史，影响了保险公司其投保状况的正确判断，由此引起了投保人与保险公司的冲突。在实务操作中，类似这样的案例时有发生，因为保险公司理赔查勘人员，对申请理赔的被保人一般都会做既往病史的调查，从中就会发现有很多不如实告知的客户，其间不管是投保人有意或者无意，与现病史有关或者无关，保险公司理赔人员因为没有受到核保时效的制约，因此对这类理赔案件的处理总带着一种“逮着不放”的心理，而因此引起的争议就会扩大，这岂能不影响老百姓对保险公司诚信的信任？按国际通行法，保险人行为准则应为严进宽出。如果保险人在承保时严格把好关，在理赔时松一点，社会对保险的认可程度怎会不高？这个准则在商业合同行为中值得提倡，相信我国保险保险经营也会走这条路，所以我国人身险核保的效力追溯问题必须得到明确界定。
3、人身保险核保依据的合理性有待进一步的证实。保险公司做出核保结论不能凭空产生，要有一定的依据，这个依据可分二方面：一是作为投保资料的各项核保采用信息，如投保单、体检报告、要约变更申请、各种补充问卷等客户签名的书面资料，如果它们的来源受到怀疑，将直接影响核保决定；另一方面是指做出核保决定的医务数理查定标准，如果这个核保标准不合理，根据其做出的核保决定合理性也将值得怀凝。前者在实务中已越来越引起社会各方面的重视，但后者目前大家的重视度还不够，由于我国对人寿保险的各项研究起步较慢，还没有自己的经验，建立系统的适合国情的核保经验数据也是初起步，所以我国人身险核保的医务查定都是直接从国外大公司嫁接过来的。它能否完全符合人国的国情，有待证实。像遗传基因上的优劣、生活习惯的不同、文化背景的差异、社会制度、经济水平影响等都可能影响保险人的核保。如体格核保，西方人普遍较高大，如果用西方的体格标准做医务查定，许多过重体都会按标准体承保下来，对保险公司是极不利的。而在驾驶员的职业核保方面，，西方发达国家的路况较好，驾驶资格审核严格，所以公路驾驶一般不作职业加费。而我国公路基础条件差，驾驶证取得容易，交通事故频发，职业加费问题就不能不考虑了。凡此种种，数不胜数，可见在参照西方核保经验时，我国保险业未能根据的我国国情作适当的微调，这样核保数理查定标准的变动就更大了。像这样没有统一、规范书面的核保数理查定标准，人身险核保的公平性和一惯性就难保证。另外，由于没有统一可行的人身保险核保依据，在保险诉讼中举证也很困难。
4、人身险核保人员专业水平低，资格认定欠规范。作为第一保险选择的业务员，他们是良质保单取得的保证。但部分业务员会为了获取业绩，而故意误导客户隐瞒已存在的一些危险因素，所以寿险公司需加大这方面的管理力度。核保是一门综合技术，要求有专门知识和人才，因此专职核保人员，一定要有丰富的业务知识和实践经验，另一方面还要基本掌握医学、经济和风险等全面的综合知识，因为人身险核保是对人未来风险作一种评估，若核保人员水平差距太大，对投保群体和保险公司都难以得到公平和公证。同时增加了管理费用和造成对投保资源不必要的浪费。目前我国还没有相关的核保资格审核制度，核保人员的教育培训只是各保险公司自己来完成，这样一方面制约了我国核保人员素质的提高，另一方面使核保人员没有独立性，必然偏向维护公司利益。这样保险公司建立的公平、公正性基础仍然不牢。所以对人身险核保人员的资格的社会认证工作，必须提上日程。
5、重业务发展、轻业务质量的思想普遍存在。寿险公司经营必须先有相当的数量与规模的业务，没有业务就不可能生存和发展，但社会主义经济市场条件下的商业寿险公司，其目标之一就是经济效益最大化，而要长期合理地赢得利润，首先就要保证所承保的寿险业务的质量，但是目前我国寿险公司都过分强调业务发展而忽视业务管理，对各级公司领导的考核也只是保费收入的多少，承保的大小，没有将业务质量也放在同等重要的位置。
四、对策思考
1、对保险核保给予法律上的承认和核保时效限定。人身保险合同是一种互助合作的经济制度，通过签订保险合同，把广大群众汇集到一起，在全社会范围内实现互相合作，这种互相合作关系的长久发展，是建立在广泛公平的基础上的，而这在很大程度上是依赖于核保人对差别费率的公平执行，这一核保的一项重要功能。如果保险核保得到法律上的支持，那么就有如下好处：①可让全社会大众和保险公司都来了解和研究核保，从而推动我国保险合同行为的规范，且针对目前面临的“未承保而先出险”的情形，可从根本上解决。②对保险时间进行限定，有利保险人尽快提高保险服务效率，改进核保技术，从而推动我国保险事业发展。
2、建立核保人员国家认证体制。保险核保是一个专业化很强的岗位，一个国家核保水平的高低，将直接决定一国的保险水平。尽快建立保险核保人员从业资格认证制度，组织独立的保险核保人员资格考试，并分类为寿险和非寿险，这样可为我国保险快速发展培养和储备专业人才，另外还可以为保险核保的独立化和职业化打下基础。
3、建立人身险数理查定备案制度。目前保险监管部门对保险公司日常使用的医务数理查定没有做具体要求，这是一个不完善的地方，有的保险公司经常有一个条款多个数理查定标准，谁高用谁。随意性很大。所以保险监管部门在审核新条款时，应要求各公司注明该条款所适用的数理评定标准，并与条款一并备案。这样可以使条款的适用范围更加完整，保护广大非标准体人群的利益；还可让保险人核保依据即医务查定手册取得法律效力。这样可以在将来作为法院庭上的呈堂证据，堵住保险诉讼的最后一个缺口。
4、建立人身保险核保的行业协作机制。人身险核保专业化要求很高，对信息的要求极大，两者缺一不可，就算你有很高的专业核保技能，如不了解客户的真实信息，也难免会犯错。保险行业之间加强核保协作，实现行业内核保资源共享，既可尽快整合行业核保信息资源，共同提高核保技术，又可较快形成全社会的核保公平。
5、端正经营指导思想，做好宣传和引导工作。寿险公司应把加强管理，降低成本和防范化解风险作为生存发展的前提，坚持持续、健康的业务发展战略，坚持展业与管理同步，规模与质量并重，在强调发展业务的同时，注重不断提高盈利水平和防范化解经营风险的能力。要充分发挥核保工作在业务发展中的重要作用，彻底转变过去那种“进篮子就是菜”的不计成本核算的粗放型经营观念，建立和完善业务质量和责任追究考核体系，对经营管理者要进行利润率、保费资产率、业务质量率等多指标的考核，充分利用经营杠杆和利益驱动机制，调动全员防范经营风险的积极性。同时要强化对营销转业人员职业道德方面的教育，让全体营销转业人员懂得诚信、规范经营的重要性，并正确引导客户签定良质保险合同。
参 考 文 献
1《寿险核保》，中国财政经济出版社，2002年
2《保险医学与核保理赔》，海潮出版社，1999年
3《瑞士再核保评点指引》