目 录
内容摘要 …………………………………………………………………… 3
一、我国商业健康保险的现状………………………………………………… 4
二、我国商业健康保险存在的问题…………………………………………… 4
三、发展我国商业健康保险的政策建议…………………………………………… 5
四、参考文献 ……………………………………………………………… 7
内 容 摘 要
随着我国经济的不断发展，人们的生活水平不断提高，其关注的眼光也由重视饱暖而向重视健康、保健的方向发展。由此孕育而生的商业健康保险也因此有了一定的市场与巨大的发展空间。
我国国内的商业健康保险发展，起源于上世纪八十年代。中国人保最先在部分城市进行商业健康保险的相关业务试运营，在九六年以后，随着城镇职工的基本医保制度的不断推广，商业健康保险的业务开始在全国全面开展起来，各个保险公司也相机的推出各种健康保险业务。
但是，在蓬勃发展的背后，往往隐藏着很多的隐患与问题。商业健康保险在我国的发展还存在着不少的问题。
本文就对我国现有的商业健康保险市场中存在的各种问题进行分析，对商业健康保险在我国的现状给予一定的研究，以让我们了解当前商业健康保险在我国的发展情况，并针对各种问题提出有效地对策、建议，以促进商业健康保险的顺利发展。
我国商业健康保险现状及存在问题分析
作为我国医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，不仅与人们的切身利益息息相关，而且已成为人们一生中需求最大的保险险种。我国商业健康保险市场潜力巨大，前景广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。但由于我国医疗保障体系、人们的健康保险意识以及保险公司自身等原因，我国商业健康保险的发展一直存在很大的阻力。
我国商业健康保险的现状
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现
。
二、我国商业健康保险存在的问题
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过二十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展，在发展中我们也看到了不少问题。
1、覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长，但还没有摆脱“补充”角色 ， 根据卫生部公布的数字，近几年我国医疗费用总额的平均增幅已达到24%，2002年全国医疗费用总支出为5320多亿元，其中61%为个人支出。但是，由个人负担的这3000多亿元医疗费用中，健康保险保费仅为321亿元，商业医疗保险的费用支出占全国医疗费用总支出的6%，由商业医疗保险提供保障的人群只占全国总人口的3%左右。而我国目前实行的社会医疗保障制度是社会统筹和个人在我国由政府开办的社会医疗保险还处于主导地位，商业健康保险只起到补充的作用，其保障作用尚未充分发挥。现行的城镇职工基本医疗保险制度，是与我国当前社会经济水平相适应的一种社会保险制度，但也有一定的缺陷，即只能提供最基本的医疗保障，除了在检查、用药、治疗等方面规定有严格的补偿范围外，每年统筹基金的支付还有一个限额，约为当地社会平均工资的4倍左右。统筹基金主要补偿住院费用，职工个人仍要承担住院费用中起付线以下的部分（约为社会平均工资的10%）和比例自付部分（自付比例约为20%）。更重要的是，重大疾病已经成为威胁人类生命安全的可怕杀手，而且其种类和发病率越来越高，社会医疗保险在医疗费用支付上的限额使得许多重大疾病患者的高额医疗费用无法得到充分的保证，贵患者家庭和单位造成了巨大的经济负担，因此，在重大疾病保险领域内，商业健康保险发挥着越来越突出的作用，实务界也证明了这一点。目前在商业健康保险的销售市场上，各商业保险公司销售的主要险种就是重大疾病给付型保险。
2、经营主体不断增加，产品供给日益丰富，但专业化程度不高，产品供给不能满足需求 。近年来，我国健康保险的发展取得了一些成绩，经营主体持续增加，业务规模迅速扩大，产品供给不断丰富，服务领域日益拓宽。2003年1至8月，商业健康保险保费规模已达288亿元。保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，在北京、天津、厦门等地进行的健康保险试点，服务方式和经营模式取得了一些突破，积累了经验，为商业健康保险的下一步发展奠定了较好基础。但总的来说，目前我国健康保险尚处于发展的初级阶段。销售方式上大多采用附加于人寿保险的方式，不为被保险人提供综合和终身的医疗保障。虽然，产品供给丰富，但产品设计单一，雷同率高。人们需要的健康保险产品，保险公司缺货；保险公司推出的许多健康险产品，或者因为价格过高，消费者承担不起，或者因为保障范围过窄，某些产品只对特定疾病或意外伤害造成的医疗费用支出提供保障，而某些产品仅限于为住院费用支出提供补偿，风险划分过细，综合性不强，满足不了消费者的需要。目前商业健康保险的定价、经营和管理都和寿险相似，这些都不利于健康保险今后的发展。所以，加快健康保险的发展，应树立专业化的经营管理理念。而且根据《关于加快健康保险发展的指导意见》，商业健康保险专业化经营无论是在理论界，还是在实务界都已经达成了共识，因此，这个问题值得深入研究。
3、从组织培训专业化的角度来看，组织和培训体系欠缺，市场推动受到抑制。尽管已经有不少公司成立了单独的健康保险部门，但其职能有限，既没有相应的产品开发权，也缺乏专门的组织培训体系和销售队伍，市场推动能力有限。在培训方面，绝大多数寿险公司一年只对员工进行一两次的专业培训，并且培训内容多数仍停留在条款介绍和产品比较上，缺少对健康保险的经营理念、市场分析、风险特征、风险控制方法等相关内容的完善的培训体系，远远不能满足健康保险发展的需要。
4、从产品定价专业化角度来看，现阶段，健康保险精算人才较为匮乏，精算技术标准体系尚未健全，相关基础数据亟待建立。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。
5、从核保核赔专业化角度来看，一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难以控制道德风险和逆选择的发生。此外，由于保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出，因此对医疗风险的控制更难。
三、发展我国商业健康保险的政策建议
1、营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全 2、注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3、实施人才培养战略，强化善业健康保险的专业化经营
商业保险是一项技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强队健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支符合型的健康险专业人才队伍。
4、保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障 5、 积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
五、参考文献：
［1］人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002 ［2］吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务［J］ .中国金融半月刊,2003，(11) ［3］何平平. 对我国商业健康保险发展的思考［J］.山西高等学校社会科学学报,2006，（1）