一、健康保险相关概述 二、健康保险的作用三、健康保险与一般寿险的区别
四、中国健康保险的综合分析
五、中国健康保险市场突破与发展的建议
内 容 摘 要
作为我国医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，不仅与人们的切身利益息息相关，而且已成为人们一生中需求最大的保险险种。我国商业健康保险市场潜力巨大，前景广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。但由于我国医疗保障体系、人们的健康保险意识以及保险公司自身等原因，我国商业健康保险的发展一直存在很大的阻力。
关键词：商业保险；健康保险；医疗保障；保险公司
中国商业健康保险的现状与问题分析
一、健康保险相关概述
（1）保险期限。健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。主要原因：一是医疗服务成本呈递增趋势；二是疾病发生率每年变动较大，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而人寿保险的合同期限多为长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。 （2）精算技术。健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。人寿保险在制定费率时是依据人的生死概率、费用率、利息率来计算的，而健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。年末到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。 （3）健康保险的给付。健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同，而分为补偿性给付和定额给付。费用型健康保险，即对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供保险保障，属于补偿性给付，类似于财产保险。定额给付型健康保险，则与人寿和意外伤害保险在发生事故时依据保险合同事先约定的保险金额予以给付相同。 因为健康保险的特性，一些国家把健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财产保险公司承保，我国也遵从国际惯例，放开短期健康保险和意外伤害保险的经营限制，财产保险公司也可以提供短期健康保险和意外伤害保险。 （4）经营风险的特殊性。健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。因为，一方面健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是唯一的。例如，被保险人的疾病可选择的合理的诊疗方法有多种，但其花费是不同的，有的相差甚远。另一方面，健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔，其中任一环节都可能发生道德风险。例如，小病大治，冒名顶替他人就诊，带病投保等。因此，为降低逆选择和道德风险，健康保险的核保要严格得多，对理赔工作的要求也高得多，同时也要求精算人员在进行风险评估及做好计算保费时，不仅依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，在医疗服务的数量和价格的决定方面保险人难以控制，也是健康保险的风险之一。 （5）成本分摊。在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。例如，住院医疗费用，采取分级累进制的报销方法；用药必须属于医保中心颁布的药品目录中的药品，并分等级按比例报销；医用材料与器械使用以国产标准价格报销等。 （6）合同条款的特殊性。健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保险之外，都是为被保险人提供医疗费用和残疾收入损失补偿，基本以被保险人的存在为条件，受益人与被保险人为同一人，所以无须指定受益人。健康保险条款中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有条款，如体检条款、免赔额条款、等待期条款、既存状况条款、转换条款、协调给付条款等。此外，健康保险合同中有较多的医学方面的术语和名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。 （7）健康保险的除外责任。健康保险的除外责任主要有两方面：一是因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。在制定正常的健康保险费率时，不可能将战争和军事行动的伤害因素和医疗费用因素计算在内，故将其作为除外责任。另一方面，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。 二、健康保险的作用 （1）对个人和家庭的作用。疾病风险对于个人和家庭是客观存在的，大多数人在自己或家人身患重病或遭遇严重身体伤害时，都无法独立承担全部医疗费用，也可能会因为疾病导致暂时或永久失能，减少或失去经济收入能力而面临严重经济困难。防止因疾病造成贫困的风险，健康保险就是转移这种风险最常用的方法。 （2）对企业和单位的作用。健康保险作为员工福利体系中的重要组成部分，其在维护企业和单位的正常生产，抵御疾病造成的减员给生产带来的影响中发挥日益重要的作用。特别是对于运用商业医疗保险来管控疾病风险的企业和单位，可以把不可控制的疾病风险转变为固定的保费支出，不仅便于成本核算，也减轻了企业的负担。此外，为企业重要员工提供健康保险对于增强企业凝聚力，留住人才，促进企业持续稳定发展具有重要意义。 （3）对国家和社会的作用。健康保险在不同医疗保障制度模式的国家中所起的作用是不同的。在以国家税收模式和社会医疗保险模式中，商业健康保险起到的是重要的补充作用。在以商业性健康保险作为国家的健康保险模式中，商业健康保险发挥的是主要作用。在我国，商业健康保险和社会医疗保险同为社会保障体系的重要组成部分，为全社会成员提供健康保障。
三、健康保险与一般寿险的区别
（1）健康险是以疾病的发病率和意外伤害事故的发生率为保险费计算的基础。健康险的保险事故是指患病和意外伤害，而非死亡，不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此，健康险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。 （2）健康险的保险事故是指患病、意外伤害等，人的疾病有多种，健康险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低，保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。
四、中国健康保险市场的发展现状与问题分析
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过二十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展。
（1）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长，但还没有摆脱“补充”角色 根据卫生部公布的数字，近几年我国医疗费用总额的平均增幅已达到24%，2002年全国医疗费用总支出为5320多亿元，其中61%为个人支出。但是，由个人负担的这3000多亿元医疗费用中，健康保险保费仅为321亿元，商业医疗保险的费用支出占全国医疗费用总支出的6%，由商业医疗保险提供保障的人群只占全国总人口的3%左右。而我国目前实行的社会医疗保障制度是社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保障制度。从以上数字可以看出，在我国由政府开办的社会医疗保险还处于主导地位，商业健康保险只起到补充的作用，其保障作用尚未充分发挥。现行的城镇职工基本医疗保险制度，是与我国当前社会经济水平相适应的一种社会保险制度，但也有一定的缺陷，即只能提供最基本的医疗保障，除了在检查、用药、治疗等方面规定有严格的补偿范围外，每年统筹基金的支付还有一个限额，约为当地社会平均工资的4倍左右。统筹基金主要补偿住院费用，职工个人仍要承担住院费用中起付线以下的部分（约为社会平均工资的10%）和比例自付部分（自付比例约为20%）。更重要的是，重大疾病已经成为威胁人类生命安全的可怕杀手，而且其种类和发病率越来越高，社会医疗保险在医疗费用支付上的限额使得许多重大疾病患者的高额医疗费用无法得到充分的保证，贵患者家庭和单位造成了巨大的经济负担，因此，在重大疾病保险领域内，商业健康保险发挥着越来越突出的作用，实务界也证明了这一点。目前在商业健康保险的销售市场上，各商业保险公司销售的主要险种就是重大疾病给付型保险。重大疾病保险是在被保险人发生重大疾病、重大手术和意外伤害时，按保险金额给付保险金，随后保险责任终止。
（2）经营主体不断增加，产品供给日益丰富，但专业化程度不高，产品供给不能满足需求。近年来，我国健康保险的发展取得了一些成绩，经营主体持续增加，业务规模迅速扩大，产品供给不断丰富，服务领域日益拓宽。2003年1至8月，商业健康保险保费规模已达288亿元。保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，在北京、天津、厦门等地进行的健康保险试点，服务方式和经营模式取得了一些突破，积累了经验，为商业健康保险的下一步发展奠定了较好基础。但总的来说，目前我国健康保险尚处于发展的初级阶段。首先，和发达国家相比，国内健康保险市场上的供给主体还相对较少，目前仅有中国人寿、平安寿险、太平洋寿险和泰康人寿等几家公司在进行健康保险业务的试点工作，虽然新保险法允许产险公司经营短期健康保险，但这种做法值不值得提倡还有待于进一步的研究；销售对象仅局限于一些大中城市，而且大多是已经投保的个人和团体；销售方式上大多采用附加于人寿保险的方式，不为被保险人提供综合和终身的医疗保障。其次，产品供给丰富，但产品设计单一，雷同率高。人们需要的健康保险产品，保险公司缺货；保险公司推出的许多健康险产品，或者因为价格过高，消费者承担不起，或者因为保障范围过窄，某些产品只对特定疾病或意外伤害造成的医疗费用支出提供保障，而某些产品仅限于为住院费用支出提供补偿，风险划分过细，综合性不强，满足不了消费者的需要。健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于寿险业务，但目前商业健康保险的定价、经营和管理都和寿险相似，这些都不利于健康保险今后的发展。所以，加快健康保险的发展，应树立专业化的经营管理理念。而且根据《关于加快健康保险发展的指导意见》，商业健康保险专业化经营无论是在理论界，还是在实务界都已经达成了共识，因此，这个问题值得深入研究。
（3）从组织培训专业化的角度来看，组织和培训体系欠缺，市场推动受到抑制。尽管已经有不少公司成立了单独的健康保险部门，但其职能有限，既没有相应的产品开发权，也缺乏专门的组织培训体系和销售队伍，市场推动能力有限。在培训方面，绝大多数寿险公司一年只对员工进行一两次的专业培训，并且培训内容多数仍停留在条款介绍和产品比较上，缺少对健康保险的经营理念、市场分析、风险特征、风险控制方法等相关内容的完善的培训体系，远远不能满足健康保险发展的需要。从产品定价专业化角度来看，现阶段，健康保险精算人才较为匮乏，精算技术标准体系尚未健全，相关基础数据亟待建立。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。
（4）从核保核赔专业化角度来看，一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难以控制道德风险和逆选择的发生。此外，由于保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出，因此对医疗风险的控制更难。
五、中国健康保险市场突破与发展的建议
发展我国商业健康保险的对策。医疗保障制度改革的启动和实施以及人们健康保险意识的不断增强，使商业健康保险市场成为保险业界中的最有前景的璀璨明星，从而为商业健康保险的发展开辟了更加广阔的空间。
（1）细化市场，研究制定发展战略。医疗保障制度的改革和商业健康保险的发展是我国面临的一个难点、热点问题。我国保险理论界和实务界应该在认真研究并吸取世界各国商业健康保险制度的经验教训的基础上，对我国健康保险市场进行定性和定量的研究，从根本上掌握实际市场的需求心理、需求水平、需求规模。在此基础上还要对当前政策支持条件、医疗机构的配套改革进行全面的评估，打好健康保险的质量基础。同时，注重市场调研.把握市场需求。我国地域辽阔，人口众多，各地经济发展水平的不平衡导致了保险市场呈现出明显的需求差异性。为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场，为商业健康保险的不同险种制定不同的发展战略。 （2）营造宽松的外部经营环境，提供多样化的服务种类给予商业健康保险应有的社会地位。1、实践证明没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此，国家就应该支持它的发展，给它一个与社会医疗保险平等的地位.将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，井以相关法律、行政法规等形式确定下来。2、根据不同人群，不同费用偿付方式开发设计组合型的新险种，保证险种多样化、多层次、多保障，以满足人们对综合健康保险的需要。我国目前能够享受社会医疗保障的人毕竟是少数，大多数人仍需要商业健康保险来满足他们的保险需求。因此，保险公司应适时修改和完善现有的健康险险种，开发设计出一些可以提供全面健康医疗费用的多层次的健康保险产品。同时不能忘记对基本医疗保险进行补充，设计一些对基本保险支付上限金额免赔的报销型险种，实现与社会医疗保险的合理有效衔接。3、建立健全保险公司核保核赔制度，提高防范和抵御风险的能力。健康保险核保同人寿保险核保有许多相似之处，但两者之间仍有一些显著的区别。例如，健康保险的道德风险和逆选择的发生概率就要高于人寿保险，这就决定了健康保险的核保较一般的寿险有更多的环节。因此，保险公司须与社会各部门像医院、社保局等进行更多的联系。同时，公司内部应避免理赔权力过分集中，防止以权谋私，杜绝人情案；加大核保生存调查力度，把保险欺诈拒之门外；加大理赔力度，实行查勘与理算分离等，增强反欺诈的能力。
（3）实施人才培养战略，提高从业人员的素质。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、法律人才和核保理赔人才等。而目前仅靠普通国民大学教育无法解决健康保险所需要的复合型人才，因此，在开展健康险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养和职业道德教育。而且应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能够满足中国健康保险市场需要的复合型人才队伍。 （4）加大宣传力度，强化保险意识 。各商业保险公司应加大对商业健康保险的宣传力度，鼓励人们进行早期健康投资，用今天的投入来解决明天的指出，用现在少量分散的支出换取未来集中大额的回报，强化国民的健康保险意识，促进商业健康保险的发展。
参 考 文 献
陈滔：《健康保险》，西南财经大学出版社，2004年；
孙蓉、兰虹：《保险学原理》（第二版），西南财经大学出版社，2008年；
丁少群：“中国农村医疗保障体系的现状与问题分析”，《中国农村观察》，2009年第5期；