一、中国传统医疗制造的改革
二、统帐结合医疗保险模式的必要性与可行性
三、 职工基本医疗保险制度的基本框架
四、 中国医疗保险制度的前景与若干政策建议
内 容 摘 要
随着中国经济体制市场化改革的逐步深入，中国自80年代以来对传统的社会保险和医疗保障制度进行了一系列的改革。1993年，中共中央《关于建立社会主义市场经济体制的若干决定》中提出，城镇职工基本养老保险与基本医疗保险制度，要坚持“社会统筹与个人帐户”相结合，经过试点与总结，1997年国务院颁布实施了城镇企业职工基本统一的基本养老保险制度，1998年11月份，国务院召开了全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，基本上明确了新医疗保险制度的基本框架。但是，由于医疗制度的复杂性，中国对将要出台的医疗制度改革方案，还存在不少意见分歧。
中国医疗保险制度改革研究
本文以文献资料与实地调查资料为基础，分析评述根据“统帐结合”原则进行的医疗保险制度改革和国务院新医疗保险制度方案，在一些问题上提出自己的看法，全文分五部分。第一部分介绍了中国医疗制度改革背景过程与成效。第二部分根据国际医疗保障制度的改革趋势和中国的实际国情，论述在中国实行“统帐结合”医疗保险制度的必要性和可能性。第三部分讨论城镇职工基本医疗保险制度的基本框架。第四部分简要分析了中国医疗保险制度的发展趋势，并对如何深化改革的一些实际问题提出了政策建议。
一、 中国传统医疗制造的改革
（一） 中国传统的职工医疗保障制度 中国传统医疗制度主要由机关事业单位的公费医疗、城镇国有集体企业的劳保医疗和农村合作医疗三部分组成。其主体部分是面向城镇职工的公费医疗与劳保医疗。 职工医疗保障制度创立于50年代初期，有两大组部分。一是公费医疗制度，主要对象为机关、事业单位工作人员、革命伤残军人和大学生。其经费来源于各级财政拨款。1952年公费医疗启动时覆盖了400万国家干部。到1995年，全国享受政府公费医疗保障的人员有3400万人，医疗费支出约110亿元。二是劳保医疗，主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行。其经费在企业按工资总额的一定比例提取的福利费中列支。由于劳保医疗经费在不同企业之间没有调剂，属于典型的“企业自我保障”类型。1956年参加医疗保险的国有企业职工为1600万人，集体企业职工700万人，覆盖面为城镇职工总数的94%。到1995年，全国享受劳保医疗的人数约为1.14亿人（职工供养的家属享受“办
公费”待遇，没有统计在内），占城镇职工人数的76.5%和城镇从业人员的65.7%；全年医疗费支出近446亿元。 表1 公费医疗与劳保医疗的异同 见表 来源：《中国医疗保障制度改革实用全书》第215页。 这种医疗制度具有以下几个突出特点：第一，根据居民的不同职业身份，确定不同的医疗保障方式和医疗保障待遇。第二，医疗经费全部来源于财政拨款或企业福利费，享受公费医疗和劳保医疗的职工个人不负担任何费用。第三，经费来源与使用方式是以年度为结算单位，实行“现收现付”。第四，自“文化大革命”以后，医疗费用在不同企业和事业单位的职工之间，不具有可调剂性，属于单位或企业“自保。 中国职工医疗保障制度的建立，对于历史上缺乏医疗保障的城镇就业人员来说是一个十分重要的福利，它对保障职工的卫生健康发挥过巨大作用。但是，由于它是计划劳动保障制度的组成部分，是在计划经济体制下运行的，无法适应经济体制市场化改革的新情况。 （二） 市场化改革与传统医疗保障制度的冲突 1978年以来，随着中国改革开放政策的逐步实施，中国的经济体制逐步由计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨。这就暴露出传统医疗保障制度及医疗卫生管理体制存在的一些弊端。 首先，经济体制改革要求国有企业进入市场竞争。但是“企业办社会“的体制，使国有企业承担着就业、养老、医疗、住房保障等社会服务、社会管理及社会保障的责任。这使大多数国有企业在市场竞争中步履艰难，越来越隐入亏损破产的境地。但是企业承担的上述社会保障义务，不仅阻碍了企业改革的深化，也使阻碍了企业职工的流动。同时，改革以来成长壮大起来的各种非公有制企业职工，却没有相应的医疗保障制度。显然这不能适应建立社会主义市场经济体制的需要。 其次，中国长期把医疗保健看作是一种纯粹的福利事业。这种医疗保障制度，从其性质而言是福利型保障。由于职工既不缴纳医疗保险金，又基本上不负担医疗费用。没有自我约束，需求过度，刺激了一些不合理的医疗消费。这种保障表面上是对低工资制度的一种补偿，但实际上是造成了一部分社会成员的“刚性福利”。在我国生产力水平还很低、工业化与城市化刚刚起步的状况下，这种“刚性福利”超出了中国的经济发展阶段与实际承受能力。保障标准和水平过高，不仅不利于经济增长，而且导致大量卫生资源的浪费。据调查，不合理的医疗费支出约占职工医疗费用的20-30%。对变化了的经济社会体制而
言，这既不公平，也因为其非效率性和众多漏洞的扩大不能持续。 再次，对医疗卫生制度的改革，逐步把医疗卫生服务的供方，变成具有独立利益的经营者。从自身利益出发，这些经营者为公费医疗和劳保医疗的享受者提供了“过量”服务。医药合一的医疗卫生体制，经济转轨过程中药合市场、医疗服务市场的混乱，药品及医疗服务价格的扭曲，部分医患双方“合谋”的大量存在，都造成医疗费用的直线上升，1978-1997年，中国国有经济单位职工的医疗费从27.3亿元增长到773.7亿元，增长了28倍，年递增19%；远远高于同期GNP9%和财政收入11%的年递增速度。医疗费上涨速度太快，超出了企业和财政所能承受的限度，到了不改革将难以继续的地步。 表2 1978-1996年国有经济单位医疗卫生费的增长 单位：亿元 见表 资料来源：《中国社会保险年鉴》（1997）第181页与有关资料。 表3 国有经济单位医疗费用支出情况简表 见表 来源：《中国社会保险》1998年第10期第19页。 最后，中国医疗服务费用的急剧上涨，虽有医疗技术进步、人们保健意识提高、离退休人员增多等诸多合理的因素，但更主要的是职工医疗保障的高福利与医疗卫生管理体制上的漏洞造成的。比如，同样的医疗服务，公费医疗远远高于自费医疗（参见表4）。上海市1993年职工医疗费用已占工资总额的16%以上，在全市40亿元的医疗总收入中，有近10亿元是重复检查和不必要的药品配给的结果。一方面存在大量浪费，另一方面是困难企事业单位无法支付正常的医疗费。比如保定市1994年77家企业待报销的医疗费达390万元，一些职工因单位无力支付医疗费而“因病致贫”。这说明传统职工医疗制度的确到了非改不可的地步。 表4 医疗消费中公费医疗与自费医疗的差异 见表 来源：根据苏宁等《我国职工医疗保健制度改革方案建议》（《经济导刊》1994年第5期第10页）提供的数据整理。 （三） 传统职工医疗制度的改革 随着改革开放进程的逐步深入，中国逐步明确了建立社会主义市场经济制的目标。在社会保障制度方面，也选择了用现代社会保险制度取代传统的福利保障制度。由于传统职工医疗制度存在的问题与弊端越来越突出，不得不寻求新的出路。 事实上，自80年代初开始，一些企业和地方自发开始了对传统医疗制度的改革。从80年代初到1998年，中国医疗制度改革进程大体可分为三个时期四个阶段。 第一个时期是从80年代初到1988年，这是企业与地方对公费医疗与劳保医疗进行自发改革的时期。改革的方式多种多样，如职工负担部分医疗费、职工医疗费定额包干管理、行业或地区大病统筹等。6 第二个时期从1988年到1997年。这是有组织地进行医疗制度改革的试点阶段。以1994年开始“两江”试点为界，可以分为两个阶段。第一阶段从1988年到1993年，主要还是在原来医疗制度的框架内，进行的改革探索。比如1988年成立了由卫生部等8个单位参加的医疗改革研讨小组，起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》提出了医疗费由财政与个人（公费医疗）、企业与个人（劳保医疗）共同负担的设想，并于1989年选择丹东、四平、黄石、株洲为医疗制度改革试点城市。同时，北京、江西、江苏、青岛、重庆等省市，也开展了医疗制度的改革。 第二阶段从1994年到1997年，是根据“统帐结合”原则进行的“两江”改革试点及其扩大的时期。1994年4月，根据十四届三中全会确定的中国养老保险与医疗保险改革要把“社会统筹与个人帐户”结合起来的原则，国家体改委等四部委发布了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，11月，国务院批准镇江市和九江市为综合改革试点城市。从1994年底开始，九江和镇江进行了把“社会统筹与个人帐户相结合”的综合改革试点。1996年4月，国务院在镇江召开全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议，决定从1996年底开始在全国57个地级市（实际推行的有40多个城市），推广医疗保险社会统筹与个人帐户相结合的改革办法。同时，上海、海南、深圳、青岛等地也从本地实际出发，以不同开式进行了医疗保险制度的改革。由于各也的改革方式与内容不尽相同，形成了各具特色的改革模式，如“两江”模式、深圳模式、海南模式、青岛模式、上海模式与大病统筹模式。 在“统帐结合”医疗保险模式的改革试点中，尽管也出现过一些问题，但是从不同改革模式中却得出了一些值得重视的结论。比如，“两江”试点提出和坚持了社会化、属地化原则；海南模式坚持了两个帐户独立运行的原则，并且实行个人帐户基金所有权原则与“实帐户”管理：深圳等地利用进入社会统筹基金帐户的门槛与个人按比例负担费用的方法，约束和控制需求方的进度消费；北京、成都等大病统筹模式提出的社会统筹帐户管大病的原则；许多试点城市采取了建立对供方的约束机制的原则，如实行医疗费总额控制，制定与执行基本药品、诊疗、检查标准；改革试点还提出社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，特殊医疗群体的费用不应从社会统筹帐户支出的原则等。这些原则对制定职工基本医疗保险制度，具有重要的参考价值。 第三时期开始于1998年新一届政府的成立，是规范医疗制度改革，总结前
期改革的经验教训，形成和颁布实施全国基本统一的职工基本医疗保险制度的时期。3月份朱总理把医疗施政纲领中把医疗制度的改革，作业重点推进的“五项改革”之一。上半年，国务院职工医疗保障制度改革领导小组组织有关部委，在总结各地试点经验的基本上，起草了《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定（汇报稿）》。11份，国务院召开了全国职工医疗保险制度改革工作会议，颁布了《国务院关于建立职工基本医疗保险制度的决定（征求意见稿）》，基本上确定了新制度的基本框架。
二、 统帐结合医疗保险模式的必要性与可行性
（一） 关于建立“统帐结合”医疗保险模式的争论 党的十四届三中全会规定我国城镇职工养老保险和医疗保险，要坚持“社会统筹与个人帐户相结合”的基本原则，并根据这个原则在不少城市进行了数年的改革试点。改革试点取得了不少成果，但也反映出一些问题。于是对中国医疗保险改革要不要坚持“统帐结合”原则，在理论界出现了很大的争论。 反对或对“统帐结合”原则持不同看法的主要理由是：（1）医疗保险是真正意义上的风险，强制积累的个人帐户数额太小，仅靠帐户无法化解风险，重大风险还必须依靠统筹帐户。因此个人帐户意义不大。（2）如果真正实行“实帐户”和两个帐户独立运转，个人帐户分解了医疗保险基金，降低了统筹基金抗风险的能力，或缩小了统筹基金应覆盖的保险范围。（3）如果实行个人帐户“空帐运行”和两个帐户连通并统一调度，则个人帐户只起到记帐作用，实际效果不大。（4）建立医疗“个人帐户”是简单照抄养老个人帐户制度，但两者运行机理不同。养老个人帐户是个人养老基金的积累，是“收入确定”的帐户；医疗个人帐户是支付日期不确定的强制储蓄“支出帐户”。对个人而言，这个帐户没有养老个人帐户用途明确、收益明确、积累作用大。（5）医疗消费的即期特点，决定了医疗保险基金具有“以收定支、收支平衡”的现收现付性质。如果把具有资金积累性质的个人帐户加进来，把两个帐户结合起来运行管理难度大，成本高，并且容易诱发道德风险。同时，如何保证个人帐户沉淀基金的保值增值难度也很大。（6）实行医疗个人帐户不能保证体现“公平与效率”的有机结合。因为法定医疗保险作为一种风险防范和再分配制度，毕竟不同于商业医疗保险那种等价交换关系。只要参加了法定医疗保险，在同等条件下不论交费的具休数额，都应享受同样的医疗服务。法定医疗保险中的个人帐户处于“角色冲突”地位。它既不同于社会统筹帐户，又不同于商业医疗保险的运行原则，也难以发挥医疗保险个人帐户的积累和投资作用。 尽管存在反对设立医疗保险个人帐户的上述意见，很多人仍然同意实行设立个人帐户的“统帐结合”模式。从世界医疗保障发展史上看，“统帐结合”模式也是比较独特的。 （二）“统帐结合”模式符合医疗保障制度改革的国际趋势 自现代医疗保障制度产生以来，每个国家国情方面的巨大差异，导致了医
疗保险与医疗保障的多种类型。应该说，医疗保障是一个大概念，所谓“医疗保障，是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。”相比之下，医疗保险是小概念，可以包括在医疗保障范围之内。 从总体上看，世界医疗保障制度大体上可以分为保健服务型和医疗保险两大类型。保健服务型是指政府对所有需要医疗的国民，不论其贫富均提供医疗和保健服务。接受服务的人是全体国民，而不是以国民所得不同而有所区别。其目的是保障全体国民享受相同的医疗机会，政府直接或通过与政府鉴有契约的医疗机构，保障其医疗服务。实施比较完全的保健服务型医疗保障制度的国家不多。主要是前苏联为代表的几个社会主义国家和英国、瑞典等一些福利型的资本主义国家。 医疗保险型是指主要“是对劳动者发生的疾病风险给予治疗、护理和物质帮助的制度”。当劳动者及其家属伤病时，主要由社会医疗保险体系提供医疗服务和费用。医疗保险基金的主要来源是对雇主和雇员征集的保险费没有筹资能力的低收入贫困阶层可以不缴纳医疗保险费，但也能够获得一定的医疗扶助。医疗保险考虑的重点是医疗费用而不是医疗服务，主要是“保证参保人患病时所花销的医疗费用能获得部分或全部补偿”。保健服务型与医疗保险型都属于社会医疗保障，其主要差别参见不表。 表5 医疗保障制度的两大类型。
见表 来源：郭士征：《社会保障：基本理论与国际比较》，第95页。
从保障所有国民都有基本均等的医疗机会的角度考虑，保健服务型是比较理想的，但这往往受到资金来源和经济承受力的巨大限制。而医疗保险则有所不同。因为医疗保险费用是一项独立的基金，具有特定用途，而且由于它的标准与劳动者的收放挂钩，来源比较稳定而且具有增长性，因而成为大多数国家采用的医疗保障制度。即使那些基本上采用保健服务型的国家，近年来也出现了向医疗保险型变化的趋势。 就医疗保险来说，世界上不同国家各不相同，从而形成了医疗保险的不同模式。从具有比较系统的医疗保障理念及完善的制度设计的角度看，目前世界上比较典型的医疗保障模式有三种：英国的供给制国民医疗保障（税收出资、患者得到免费公共医疗服务），德国的国家法定医疗保险（针对非独立从事职业活动者及其家属、费用由雇主与雇员共同分担），美国的私人医疗医疗保险（私人公司经办医疗保险业务，费用由雇主为其雇员向保险公司投保）。根据罗斯纳教授的研究，以美国为代表私人医疗保险模式不仅费用高昂，而且存在着覆盖面小、保障程度差等弱点，英德等国实行的供给制国民医疗保障与国家法定医疗保险，在人口日益老化、医疗费用不断上涨的过程中，也面临着一定财务压力，不得不采取了一系列的“稳定费用”及“抑制费用”的办法。其趋势是让病人承担越来越多的额外医疗开支。 医疗社会保险的性质和作用，使它成为社会保险制度的重要组成部分。但是，由于医疗保险水平受到经济发展水平的影响与制约，并面临国际竞争日益激烈不得不降低劳动费用的压力。另外，由于医疗保障制度的运作与管理比较复杂，在制度设计的实际操作过程中也出现了不少问题。因此，自70年代以来国际上兴起了社会保障制度改革浪潮，其宗旨是“要寻求国家行动与私人行动的新关系，加强个人对自己和对他人的责任”。这种趋势必然影响到强调国家责任为主的传统的医疗保障制度。改革的新趋势主要有：强调减少与降低政府责任、增强个人责任的“个人积累与自我保障”趋势；强调社会保障水平与经济发展相适应的“水平节制”趋势；强调提高现有社会保障基金管理与运营效率的私有机构管理基金的趋势；适当增加一些项目的个人交费数量与更加严格地控制管理费用的趋势等。 中国进行医疗保险制度改革，一方面要降低过去针对部分人群的过“高”福利，另一方面建立面向所有城镇职工的“适度”的基本医疗保障。为了更好地调动个人参与节约医疗费用的过程，设计了“统帐结合”的医疗保险模式。这是国家的法定医疗保险，强调国家和社会的责任。同时，由于国家保险（社会统筹部分）的作用范围比较小，只是负担“最基本”的医疗保障；个人帐户的设立作业最基本医疗保障的补充，从制度上考虑了自我负责的要求。可以说“统帐结合”模式，是符合医疗保障制度改革国际趋势的，是“既注意个人责任，又注意社会共济；既考虑效率，又考虑公平；既立足当前，又顾及长远”的一个改革方案。 （三） “统帐结合”的医疗保险模式是中国现实的选择 中国选择“统帐结合”的部分积累制或混合制医疗保险模式，是试图寻找到适合自己国情的医疗保险模式的意义的尝试。因为任何其他模式，也不是简单照搬就可以解决问题的。中国在比较了上述几种模式的优缺点和中国的实际情况之后，决定进行这种部分积累制的探索。
“统帐结合”的部分积累制是我国职工养老保险的基本模式。中国之所以选择这种模式，是由于完全的现收现付制受到老龄化提前来临的严重冲击；而完全的基金积累制将使许多企业尤其是国有企业负担过重、无法承受，并且由于我国资本市场的不完善加大基金保值增值的压力。部分积累制的设想是采上述两种模式之长而避二者之短，即“确定筹资比例时，采用一种适中的标准，既满足现在支付的需要又留出一定的积累，从而部分地解决老龄化社会的保险基金不足的问题，以减轻下一代人的负担。” 在医疗保险中实行“统帐结合”的部分积累制，其设计思想的出发点是一样的。不同之处是养老个人帐户是“收入帐户”计算与管理相对容易；而医疗个人帐户是“支出帐户”，偶然性比较大，如果由保险机构按照社会统筹帐户那样去管理，将极大地加大管理负担。所以对在医疗保险中实行“统帐结合”模式持异议的意见认为，与其保留作用不大、管理复杂的个人帐户，不如实行保障水平“适中”的现收现付制。的确，医疗保险个人帐户在管理上与养老保险个人帐户不完全相同，但是不应否认医疗个人帐户的作用，也不应把目前管理上存在的问题，统统归结到设立个人帐户上来。 “统帐结合”的关键是如何理解与设立医疗个人帐户的作用。应该说，医疗个人帐户的作用范围还是比较大的。（1）“医疗个人帐户的积累作用比个人储蓄的作用更强，用个人帐户形成强制性进行医疗基金储蓄排除了个人安排的偶然性”，有助于克服部分社会成员的短视倾向，强化医疗保障。（2）通过个人医疗帐户制度，可以在一定程度上对患者形成自我约束。（3）个人帐户还具有督促企业主和单位缴纳医疗保险基金的作用，因为这直接关系到这些雇员的切身利益。（4）设立个人帐户能够实现一定程度的资金积累，因为各地改革试点中个人帐户都有一些沉淀额。（5）有助于在医疗市场中形成合理的供求关系，改善医疗资源的配置效率。与市场经济条件下一般商品或劳务的需求与供给不同，医疗保险的存在隔裂了需求方与供给方之间直接关系，把供需双方的关系变成了需求方、供给方与医疗保险机构之间的三角关系。这也是医疗保险比任何其他险种都复杂的根本原因。因为在第三方付费的情况下，对供给方与需求方的价格约束，都大大降低了。而个人帐户的存在，在某种程度上缩小了三方关系的幅度，增强了供需双方的直接价格约束，能够减少医疗供需双方的过度供给与过度消费行为。
“统帐结合”是模式选择的原则方向问题，不能等同于结合的具体办法和比例划分，更不能把实践中出现的问题都推到“统帐结合”模式上来。如果选择好结合的方式方法，并进行一系列的配套改革，“统帐结合”模式的效果和作用会更明显。比如，“两江”试点与海南的医改做法不同，效果也有差别。“两江”采取通道式运作，个人帐户通过一个自付段与统筹基金连通起来，约束作用相对较弱，出现了统筹基金大幅度赤字与比较严重的个人帐户“空帐”问题。海南省采取个人帐户与社会统筹双轨独立运行，个人帐户的约束作用较强，保证了“实帐户”，积累作用比较明显。 设立个人帐户制度是从新加坡学来的。作为实行强制性医疗储蓄计划最成功的国家，新加坡借鉴了其强制储蓄型老年社会保险制度的经验，从1997年起设立“个人医疗储蓄帐户”，并根据不同年龄确定了不同的投保率。35岁以下为本人工资总额的6%，35-44岁为7%，45岁以上为8%由雇主雇员各承担一半。“个人医疗储蓄帐户”上的存款只准用于住进公立医院的支出，若是花费大的门诊治疗，也允许提取个人帐户上的保险费。雇员退休时，留下一笔最低需要的款额后，可以一次连本带息取走“个人医疗储蓄帐户”上的余款。1992年，新加坡参加“个人医疗储蓄帐户”的人员为210万，约占全社会劳动者人数的95%，平均每位雇员“个人医疗储蓄帐户”上积累的存款余额为4400新元。说明“个人医疗储蓄帐户”不仅满足了劳动者的住院治疗需求，而且有相当大的节余，是比较成功的。应当指出，新加坡的“个人医疗储蓄帐户”不是唯一的医疗保险制度，它是与公立医院的门诊补贴（约占门诊费用的50%）、大病医疗保护计划和医疗救助计划，相互配合而发挥作用的。
从国外经验与国内进行“统帐结合”模式改革试点，说明设立医疗个人帐户是有意义的。尽管国内的改革试点中存在一定的问题，但却证明了“统帐结合”模式的可行性和可操作性，也为今后深化改革积累了经验。相反，如果不实行“统帐结合”模式，则难以满足我国医疗保险制度改革的需要。中国建立的医疗保险制度，首先应当符合中国生产力水平比较低的状况，只能是最基本的医疗保障，要通过增加参保人的责任“减轻国家和企业的负担”，还要控制医疗费用的膨胀和不合理增长。“如果将传统的医疗保障简单地转变成社会统筹，则政府的责任不能减轻，职工自我保障的意识也难以树立。如果只建立极低水平或大病保险性质的医疗保险，则会有许多职工的基本医疗得不到保障。„„统帐结合是在现实国情制约下，从两难抉择中作出的一种较为合理的选择。”当然，与完全的现收现付制及完全的积累制医疗保险模式相比，这种“统帐结合”模式在管理上可能难度大一些，因为它要把上述两种管理模式有机地结合一起。然而，如果能够正确地划分两个帐户的比例，处理好两个帐户作用范围，并不断提高管理的技术现代化程度和效率，并不一定增加太多的管理成本。相反，“统帐结合”模式却具有其他模式所不具有的灵活性，因为它具有的两个调节机制，使它既可以根据情况向现收现付制倾斜，又可以向积累制转移。同时，这其中反映出政府的最后担保作用和调节作用。至于个人医疗帐户，在需要与可能的时候，“完全可以直接转化为商业性的医疗保险，或者并入体现企业或行业特色的补充医疗保险制度。这样，新型的医疗保险制度或许更加简单明了而又发挥出重要的作用。”“统帐结合”的医疗保险是一种弹性较强的医疗保障类型，可以比较容易调整医疗保险制度，以适应形势与客观环境变化的需要。 总之，“统帐结合”模式也许不是最终模式，从理论上看也不一定是最佳选择，或许现存的或将来可能出现的模式更加理想。法定保险中个人医疗帐户的角色还可以调整。但是，我们应当承认，不论何种模式，都有自己的合理性和局限性，都有各自的优点与缺点。问题的关键不在于一种模式有没有缺点，而在于选择这种模式的客观环境原因和这种模式是否利大于弊。从客观环境原因来说，应当考虑在当时条件下有没有其他选择的可能性，其他选择可能性是否比这个选择的可能性更大。从利弊分析看，如果这种模式本身利大于弊，而且其益处在当时及一个相当长的阶段内，比任何其他选择的好处更大，那么这种选择就是值得的。反之，这种选择也许是错误的或次优的。正是在上述意义上，我们认为“统帐结合”模式，是基于中国国情的现实选择。
三、 职工基本医疗保险制度的基本框架
（一） 职工基本医疗保险的目标与实施范围 在《中国社会保险》杂志组织的“职工医疗保障的目标体系”的讨论中，我曾提出了六个方面的目标：一是考虑新型医疗保险制度的体制环境，要适应社会主义市场经济的要求，从非社会化、非公平化、非效率化转向社会化、公平化和效率要求。二要考虑覆盖对象从逐步扩大到所有城镇职工和社会劳动者。三是建立基本医疗保险，而不能把一切医疗需求全包下来。四是建立专门的医疗保险基金，保证资金来源稳定，运行独立。五是与养老保险相比，医疗保险的社会化管理层次可以适当降低。六是在基本医疗保险的基础上，建立多层次“统帐结合”模式却具有其他模式所不具有的灵活性，因为它具有的两个调节机制，使它既可以根据情况向现收现付制倾斜，又可以向积累制转移。同时，这其中反映出政府的最后担保作用和调节作用。至于个人医疗帐户，在需要与可能的时候，“完全可以直接转化为商业性的医疗保险，或者并入体现企业或行业特色的补充医疗保险制度。这样，新型的医疗保险制度或许更加简单明了而又发挥出重要的作用。”“统帐结合”的医疗保险是一种弹性较强的医疗保障类型，可以比较容易调整医疗保险制度，以适应形势与客观环境变化的需要。 总之，“统帐结合”模式也许不是最终模式，从理论上看也不一定是最佳选择，或许现存的或将来可能出现的模式更加理想。法定保险中个人医疗帐户的角色还可以调整。但是，我们应当承认，不论何种模式，都有自己的合理性和局限性，都有各自的优点与缺点。问题的关键不在于一种模式有没有缺点，而在于选择这种模式的客观环境原因和这种模式是否利大于弊。从客观环境原因来说，应当考虑在当时条件下有没有其他选择的可能性，其他选择可能性是否比这个选择的可能性更大。从利弊分析看，如果这种模式本身利大于弊，而且其益处在当时及一个相当长的阶段内，比任何其他选择的好处更大，那么这种选择就是值得的。反之，这种选择也许是错误的或次优的。正是在上述意义上，我们认为“统帐结合”模式，是基于中国国情的现实选择。 三、 职工基本医疗保险制度的基本框架 （一） 职工基本医疗保险的目标与实施范围 在《中国社会保险》杂志组织的“职工医疗保障的目标体系”的讨论中，我曾提出了六个方面的目标：一是考虑新型医疗保险制度的体制环境，要适应社会主义市场经济的要求，从非社会化、非公平化、非效率化转向社会化、公平化和效率要求。二要考虑覆盖对象从逐步扩大到所有城镇职工和社会劳动者。三是建立基本医疗保险，而不能把一切医疗需求全包下来。四是建立专门的医疗保险基金，保证资金来源稳定，运行独立。五是与养老保险相比，医疗保险的社会化管理层次可以适当降低。六是在基本医疗保险的基础上，建立多层次的医疗保障体系。用乌日图先的概括，就是“低水平、广覆盖、统帐结合、多层次”。 1998年12月，在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，对医疗保险制度改革任务和原则的论述，总结了改革试点的经验教训，也在一定程度上体现了学术界对医疗保险制度改革讨论的成果。 关于“低水平”，是根据目前我国生产力水平比较低、财政和企业承受能力有限的实际情况而定的，朱容基总理认为，“中国目前还建立不起一个完善的社会保障制度，只能有一个最基本的保障水平”。当然，传统中国医疗保障制度和国外医疗制度高福利的弊端，也是实行低水平的前车之鉴。根据福利消费“刚性”的特点，也应当在建立新医疗保险制度时从低水平起步，以利于平稳发展，减缓“两江”等地改革试点中出现的“企业筹资难”等难题。 尽管是“低水平”，也要能够保证职工的基本医疗保障。其支出比例不应低于传统制度的低限即工资总额的5.5%，但是若持续类似或高于1993年企业医疗费占职工工资总额的10.78%的那种高比例，将使企业和财政不勘重负。在关于医疗保险水平的讨论中，不同专家的测算结果也不完全一致（见表6）。国务院的《决定》把职工基本保险水平确定为用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%，也是比较符合上述原则与当前实际的。当然，上述费率只是一个原则性的规定，各地情况不同，可以适当有所差异。同时，随着时间变化，费率也应当可以进行适当调整。
四、 中国医疗保险制度的前景与若干政策建议
即将在全国颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对推进城镇职工医疗保险制度改革和我国医疗卫生体制改革，推进国有企业改革和完善社会主义市场经济体制，建立适合我国国情的社会保障体系，提高广大职工的健康水平，保持改革、发展和稳定的大局，都具有十分重要的意义。 这项《决定》把我国医疗保险制度改革的目标，定为建立“低水平、广覆盖、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。这是从中国的实际情况出发的，是在广泛调查研究和总结国外医疗保险制度与国内医疗保险改革试点经验教训基础上制定的。它不仅是中国目前及今后相当长一个时期内医疗保险制度应坚持的基本原则和方向；而且在中国进行工业化、城市化和现代化的整个过程，对建立更完善的医疗保险制度和整个社会保障体系，上述原则都具有相当的适用价值和借鉴作用。 当然，从目前中国的经济发展水平和面临的众多纷繁复杂的任务考虑，在短期内建立起职工基本医疗保险制度来，对各级政府尤其是统筹地区一级的政府来讲，都是一个十分艰巨的工作和严峻的考验。我们前面分析的关于建立基本医疗保险制度的一些原则问题固然很重要，但是也应当清醒地看到，前面的分析并没有包括所有的重要问题。比如医疗保险基金筹集困难，社会保障立法滞后，医保基金管理不规范，医疗保险个人帐户“空帐”运转等。如果不切实解决这些问题，势必影响职工基本医疗保险制度的建立。为此，我们还提出以下建议：
第一、采取积极措施解决企业交费难的问题。要加快国有企业的改革和产权置换步伐，把国有资产的相当一部分划为社会保险和医疗保险基金，解决老职工和个人帐户问题和资金亏空。这样既深化了企业改革，又把企业过去承担的“国家责任”（企业办社会）交还给社会，而且有助于解决社会保险基金不足的死结。同时，实行社会化、属地化筹集资金的办法，把非国有企业、效益好的行业与企业及职工，都纳入到城镇职工基本医疗保险体系中来。
第二、加快医疗保险立法步伐，强化医疗保险基金征集的法律保障，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。同时，用法律手段协调好各方面的利益关系，保证医疗保险系统的正常运转。注意有关法律法规的适当调整。目前关于“费改税”的讨论与改革趋势，对医疗保险及其他类型的社会保险征费方式，
会产生一定的影响。随着社会主义市场经济秩序的完善，可以考虑由税务部门用统一的社会保险税，取代目前的“保险费”征缴方式。但是一定要保证社会保险税的独立用途和医保基金的独立性，要与政府财政分开室理，分别核算。
第三、加强医疗保险基金的管理和监督机制。要建立健全医疗保险基金各项管理制度。各级政府及基金主管部门，要加强对基金筹集、管理与支付的内部审计：同时要建立外部监督检查制度。比如，建立医疗保险基金筹集、管理、支付三方组成的审计委员会，新闻舆论监督等。为了保证“统帐结合”原则落到实处，要从法律上保证职工个人对个人帐户的所有权和一定的处置权，在基本医疗保险基金中不能允许“空”帐户的出现。一定要根据各项制度的规定和基本医疗目录的标准，保持社会统筹基金的良性运转。
第四，加强医疗保险管理信息系统建设的现代化步伐，为强化医疗保险的管理监督奠定良好的物质基础。国家要加强医疗保险信息化管理的指导，各统筹地区在信息化建设过程中，要注意克服信息处理与管理系统各自为政的问题，协调好与其他地区及其他类型社会保险的信息沟通工作。
第五，建立控制医患双方节约医疗费用基金管理机制，加强医疗保险基金管理队伍建设。尽管职工基本医疗保险不属于商业医疗保险性质，但是应当在医疗保险基金管理中借鉴商业机构节约资源、提高效率的一些做法。比如最社会统筹基金的支付要尽可能做到精算，要尽可能节约管理成本。因此，要建立既懂医疗保险法规政策，又懂基金管理与投资的高素质的管理队伍。
第六、为职工基本医疗保险制度的将来变化与发展，进行规划和调查研究。我国职工基本医疗保险制度处于开始建立阶段，目前的工作也应当以建立和完善职工基本医疗保险为重点。但是职工基本医疗保险仅仅是医疗保障体系的一个子系统和整个社会保障体系的一个组成部分。应当用发展的眼光看待职工基本医疗保险制度建设问题。比如在建立职工基本医疗保险制度的同时，有条件的地区也可以考虑如何建立“多层次”的医疗保障体系问题。也应当考虑把医疗保险与养老、失业、社会救助及社会保障体系建设结合起来进行。从长远看，社会保障体系的城乡并轨及国际化趋势，也是无法回避的课题。当然，目前更急迫的任务，也许是解决好职工基本医疗保险制度建设过程中特殊医疗群体的医疗保障问题。
参考文献：
1王延中等：《中国医改何去何从》。北京：《中国社会保险》1998年第12期。
2蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》。北京：中国人事出版社，1998年，第20页
3关于传统职工医疗保障制度的弊端与漏洞，参见郑功成著《从企业保险到社会保险》第136-142页。沈阳：辽宁人民出版社，1996年版。
4吴邦国：《在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话》（1998年11月26日），第3页。北京：《全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议》文件。
5郑功成：《从企业保险到社会保险》。沈阳：辽宁人民出版社，1996年版，第141页。
6 费用承包开始于1980年的北京国营地毯五厂。其办法是：按平均每个职工提取医疗费用30元，其中60%即18元作为个人利益、与职工工龄挂钩的原则。改革效果比较明显，1983年人均医疗费比1979年还下降了3.5%。这种办法在一些企业得到了推广。见郑功成：《从企业保险到社会保险》，沈阳：辽宁人民出版社，1996年版，第148页
7.蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》。北京：中国人事出版社，1988年，第175-176页。
8 关于医疗改革不同模式的情况，参见本文附录。
9其他四项改革是：粮食流通体制改革、投资融资体制改革、住房制度改革、财政税收体制改革。关于改革的具体内容，可以参见《本届政府的承诺》、《事关百姓的五大改革》等书的介绍。
10 郑功成：《中国社会保障论》，第291页。武汉：湖北人民出版社，1994。
11 葛寿昌：《建立多层次大统小放的医疗保险制度》，《中国社会保险》1997年第3期。
12 陈智明主编：《医疗保险学概论》，第228页。深圳：海天出版社，1995年。
13 H.J.勒斯纳：《社会保险的国际对比》。“中国社会保险制度改革国际研讨会”范文（1999年3月）。
14 经济合作与发展组织秘书处编，梁向阳等译：《危机中的福利国家》。北京：华夏出版社，1990年，第7页。
15 关于医疗保障制度改革的趋势，参见郭士征著《社会保障：基本理论与国际比较》（上海财经大学出版社1996年版）第109-113页有关内容。
16 王延中：《中国医改面临的挑战》，北京：《中国社会保险》1998年第6期第6页。