医院外科围手术期抗菌药物使用调查【1】
摘 要【2】
目的：了解某二级医院外科围手术期抗菌药物使用情况，分析其使用是否合理。 方法：对2006年1月~4月外科111例手术患者围手术期抗菌药物的使用情况进行统计分析，并作出有关合理性的评价。 结果：196例受调查病历中，采用围手术期预防性使用抗菌药物的111例次，围手术期抗菌药物使用率100％。预防用药起点过高，用药持续时间过长。 结论：外科围手术期预防性应用抗菌药物存在一定程度不合理性，应严格掌握各类手术预防用药的指征; 加强手术前期预防性用药的管理; 限制手术后期用药时间。【3】
关键词：外科围手术期；抗菌药物；预防用药【4】
Abstract
Aim：To know the present situation and evaluate the rationality on perioperative antibiotic prophylaxis in general surgery . Method：The usage of perioperative antibiotic prophylaxis in general surgery was surveyed.One hundred and eleven selected patients were randomly picked-up from all patients from Jan 2006 to Apr 2006 to evaluate the rationality on antibiotic prophylaxis. Results：A total of 196 surgical patients in general surgery were surveyed. Perioperative antibiotic prophylaxis was used in 111 cases and the rate of antibiotic usage was 100%. Antibiotics was used in all surgical cases.The using rate of prophylactic antibiotic was high,and continuing prophylactic antibiotic usage beyond the standard recommendations was too long. Conclusion：Prophylactic antibiotic usage in perioperative period still has some problems.In order to administ rate antimicrobials rationally and to prevent the postoperative infections, the perioperative administ ration of antimicrobials for prophylaxis needs to reach a higher level, and the following measures need to be emphasized: to familiarize with the indication of prophylactic medication of various operations; to control preoperative prophylactic medication; to limit the period of postoperative medication.
Keywords：perioperative period in general surgery，antibacterial drug，prophylaxis
抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。随着近年来抗菌药物新品种的不断涌现，使得抗菌药物的应用日益复杂，围手术期指病人因需手术治疗住院时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，围手术期病人使用抗菌药物来预防和控制感染的现象十分普遍，为了促进临床合理用药，本文从外科围手术期抗菌药物预防性用药入手，随机抽取外科住院病史，对外科手术预防用药情况进行调查分析，作出评价，协助临床合理使用抗菌药物。【5】
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 随机抽取某二级医院2006年1月~4月经手术治疗的病历196份，其中属于预防性使用抗菌药物的有111份(普外科66份，骨外科22份，胸外科2份，神经外科4份，泌尿外科15份，妇科2份)。【6】逐份填写调查表，包括科别，病历号，病患基本情况（年龄、性别、基础疾病、过敏史），诊断，手术情况 （手术名称、持续时间、切口类型），抗菌药物名称，用法用量，用药起止时间，病原学检测及药敏试验等内容，进行统计分析。【7】
1.2 方法
外科手术预防用药所要统计分析的内容包括：1）有无指征用药；2）药物品种的选择；3）用药的时间：术前、术中、术后；4）用法用量和用药途径；5）联合用药；6）药敏试验、病原学检测送检率。 其中手术切口类型、给药时间，各类抗菌药物的适应证等，参照卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部2004年公布的《抗菌药物临床应用指导原则》的有关内容，进行评价。【8】
围手术期预防用抗菌药物应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否使用抗菌药物。清洁手术（Ⅰ类切口手术）：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁—污染手术（Ⅱ类切口手术）：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口手术）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
给药时间：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时[1]。具体评价标准见表1。
表1 外科围手术期预防性使用抗菌药物评价[2]
标准 合理 基本合理 不合理
适应证 有 有 无
初次给药 术前0.5～2小时内 术前、术中或当天 术前>1天或术后
术中追加 手术时间≥3h 追加 手术时间≥4h 追加 手术时间> 4h 未追加
术后用药Ⅰ类切口 不用 24小时内停药 停药时间> 24小时
术后用药Ⅱ类切口 24小时内停药 48小时内停药 停药时间> 48小时
术后用药Ⅲ类切口 停药时间≤5天 停药时间≤7天 停药时间> 7天
联合用药 有联合指征 有联合指征 无指征
2 结果与分析
2.1 一般情况 2006年1月～4月期间所收集的外科手术患者共196例次，采用围手术期预防性使用抗菌药物111例次，围手术期预防性抗菌药物使用率56.63%；住院患者年龄在9～93岁，平均年龄50岁，平均住院16.2天。
2.2 抗菌药物使用情况 111例病例中，常用抗菌药物有8大类15种，使用前7 位依次为头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢呋辛钠、头孢尼西钠、左氧氟沙星、氯唑西林钠、奈替米星、头孢拉定。主要为静脉给药。
单一用药70例(63.1％)，二联用药32例(28.8％)，三联用药7例(6.3％)，三联以上用药无，以下罗列了此次受调查111份病例中六个外科科室主要使用的抗菌药物。（表2 ）
表2 各外科科室主要用抗菌药【9】
科室 主要使用的抗菌药物
普通外科 头孢哌酮/ 舒巴坦、氯唑西林钠、克林霉素、磷霉素
泌尿外科 头孢哌酮/ 舒巴坦、左氧氟沙星、依诺沙星
胸外科 头孢哌酮/ 舒巴坦、左氧氟沙星、庆大霉素
神经外科 头孢拉定、青霉素钠、头孢哌酮/ 舒巴坦
骨外科 头孢呋辛钠、头孢尼西钠、奈替米星
妇科 青霉素钠、甲硝唑、头孢噻肟
2.3 预防性抗菌药物使用 (表3)
表3 不同类型手术切口预防性抗菌药物使用【10】
切口类型 手术数（例） 术前0.5～2小时内给药（%） 手术时间≥3h /追加（例） 24（/48）小时内停药（%） 平均使用抗菌药物天数（天）
Ⅰ类切口 72 76.4 4/0 20.8 8.4
Ⅱ类切口 37 59.5 1/0 10.8 8
Ⅲ类切口 2 50.0 0/0 50.0 3
合计 111 / 5/0 / /
2.4 合理性评价 专项调查病例的不同类型手术切口预防性使用抗菌药物合理性评价(表4) 【11】 表4 预防性使用抗菌药物合理性评价( %)
项目 Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口
合理/基本合理 不合理 合理/基本合理 不合理 合理/基本合理 不合理
初次给药 87.5 12.5 62.2 37.8 50.0 50.0
术中追加 94.4 5.6 97.3 2.7 100 0
术后用药 20.8 79.2 10.8 89.2 50.0 50.0
2.5 临床标本细菌培养和药敏试验 111例次手术住院患者中，做病原学检测12例次，标本送检率10.8%。做药敏试验仅1例次，占0.9%。【12】
3 讨论
理想的预防性治疗是确保在整个手术切口开放期间或有细菌污染危险时,在血清、组织和创口中有足够浓度的恰当抗菌药物。这些药物必须能有效地杀灭在特定手术期间可能污染的细菌,以期达到预防手术切口、手术部位以及可能发生的术后全身性感染的目的,并且对患者安全,对医院而言能满足卫生经济学要求[3]。调查结果显示：围手术期预防性使用抗菌药物仍存在不合理之处。
3.1 不合理用药的主要表现及建议
3.1.1 不及时做细菌培养和药敏试验
此次调查结果中，应用抗菌药治疗细菌性感染存在的最大问题是不及时做细菌培养和药敏试验，仅凭经验治疗病症的现象十分突出。相当一部分医师在选择抗菌药物时，对于患者出现的症状，如发烧、手术切口感染等，在不确定是否由细菌感染引起的情况下，不考虑病原菌的种类，立即首选抗菌药或广谱抗菌药，有违抗菌药选用的基本原则。【13】根据患者手术住院用药调查结果显示，111份病例中，有做病原学检测和药敏试验的仅13例次，占总数的11.7%，其中用药后才做病原学检测和药敏试验的既有6例次。即真正根据细菌培养和药敏试验结果给药的仅6.3%。仅凭以往的用药经验和想象来判定感染部位的病原菌并实施用药，这样会失去用药的准确性，还容易发生菌群失调，造成二重感染和不良反应[4]。
3.1.2 预防性抗菌药物的使用指征过宽
众多的临床研究资料介绍,围手术期预防性抗菌药物的使用,可以减少手术后感染的发生。但是并非所有手术均有预防性应用抗菌药物的适应证。预防性应用抗菌药物的应用指征为：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；术中会发生污染的手术；操作时间长的大手术；高危病人；进行生物医学材料置入的手术；任何术后污染率预期超过5%的手术。而此次调查的结果中,围手术期抗菌药物使用率为100%，Ⅰ类切口手术如甲状腺切除术、疝修补术等，患者也全都预防性使用了抗菌药物。【14】抗菌药物并不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，应严格依照应用指征,安全、合理的用药，以避免不必要的浪费[5]。
3.1.3 用药时间过长
预防感染用药天数，一般认为l～3天为宜，根据术后体温、血象及切口情况决定术后停药时间。有感染指征或手术时间过长的，可提前或延长给药时间。本次调查显示平均用药天数大于6天，有的医师为求保险，对术后没有明显感染病灶或感染病灶体征明显好转，白细胞计数与体温正常的患者，仍注射应用抗菌药，有时停用针剂后，亦给予口服抗菌药到出院为止。【15】疗程过长，易引起耐药菌的出现，实属无益[6]。
3.1.4 药物选择不当，用药起点过高
用药起点是抗菌药在临床治疗中值得重视的问题。根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类型、病人有无易感因素等综合因素，在抗感染治疗中，应先选用相对广谱、价格低廉的抗菌药，以第一、二代头孢类为主，不用或少用高档抗菌药，不盲目追求新品种，这是合理用药的基本原则[7]。【16】在此次调查的病历中有少数临床医师选用了一些新药、昂贵的药，有的病历单品种用药首先选用第三代头孢菌素类，容易导致二重感染,诱导细菌产生耐药性。【17】
3.1.5 联合用药
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