子宫肉瘤临床病理特征与分析

摘要：目的：研究子宫肉瘤临床病理特征，探讨子宫肉瘤的诊断原则。方法：回顾分析我院1998年至2007年间收治的48例子宫肉瘤患者的发病年龄、临床特点、病理特征。结果：子宫肉瘤的主要临床特征为阴道异常出血，术前诊断率仅30-39%，术中主要依据冰冻及病理切片检查确诊。
 关键词: 子宫肉瘤；病理特征；分析
 子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤，无特异的症状和体征，临床表现与其它生殖道肿瘤有许多类似之处，且发病率低，易被忽视，因此对提高术前诊断率，必须予以重视。现回顾分析我院2005年至2007年间收治的48例子宫肉瘤患者的发病年龄、临床特点、病理特征。
一、材料与方法
1、材料
 2005年至2007年间我院收治的48例子宫肉瘤患者，年龄19-91岁，其中50岁左右88%。48例子宫肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较宫颈部常见约为15：1，术前诊断率为32％；根据病史、症状、体征，临床上遇有可疑子宫肿瘤增长较快者即作冰冻切片，依据冰冻及病理切片检查确诊。
2、方法
　  病理标本均为10％中性甲醛固定，石蜡包埋，切片，HE染色，光学显微镜观察，以2003版WHO分类为诊断标准。
二、结果
1、病理检查
 例1：子宫平滑肌肉瘤最多见，约占45%，有的来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，也有的是由于宫肌瘤肉瘤变，也有的是由于（子 ）宫肌瘤肉瘤变丢子。
 巨检：见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变常从中心疑难开始好评向周围播散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀一片或鱼肉状。镜下见（1）平滑肌细胞增生，密集度高，大小不一，排列紊乱。（2）细胞核异型性，染色质多、深染且分布不均。（3）核仁明显，有多核巨细胞，核分裂相>10／10HP。核分裂相越多者预后越差(生存率：5 -10／lOHP为42％；>lO／lOHP为15％)。（4）大小多超过5cm，色灰黄或黄红相间，半数以上见肿瘤性坏死坏死（5）边缘浸润。
 根据目前的研究进展，新的诊断标准强调肿瘤性坏死，有学者将它同细胞的异型性、边缘浸润相并称为“新三联征”，认为具备这三项就诊断为子宫肉瘤，核分裂和细胞增生为辅助特点。
 例2：宫内膜间质肉瘤来自子宫内膜间质细胞，分两类：(1)低度恶性子宫内膜间质肉瘤：比较少见，有宫旁组织病人转移倾向，较少发生淋巴，肺转移[1]。
 巨检：见子宫球状增大，有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮富弹性，用镊夹起后能回缩，似拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无漩涡状排列。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞浆少，细胞异型少，核分裂相少（<10/10HP），细胞周围有网状纤维围绕，很少出血坏死。
  (2)高度恶性子宫内膜间质肉瘤：少见。恶性程度较高。
 巨检：见肿瘤起源于子宫内膜功能层，向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。镜下见内膜间质细胞高度增生，腺体减少、消失。瘤细胞致密，圆形或纺锤状，核大，分裂相多（>10/10HP）细胞异型程度不一。
 例3：子宫恶性中胚叶混合瘤不少见。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤[2]。
 巨检：见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔中心突出呈息肉样，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围成果组织。肿瘤质软，表面光滑。切面见小囊腔，内充满粘液，呈灰白或灰黄色。镜下见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。
2、病理分析
 本组子宫肉瘤的临床表现以阴道异常出血为主（70％），其次为下腹部肿块（23％）；多见于绝经前后的妇女，好发年龄为50岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。随访的25例5年及2年生存率分别为42.9％和68.0％；绝经前期，肿瘤分期较早，及子宫平滑肌肉瘤患者的预后较好（P值均〈0.01）。
四、讨论
 子宫肉瘤早期症状不明显，最常见的症状是不规则阴道流血，表现为月经异常或绝经后阴道流血，量或多或少，出血来自向宫腔生长的肿瘤表面溃破，若合并感染坏死或形成溃疡，可有大量脓性分泌物排出，内含组织碎片，味臭。患者常诉下腹部块物迅速增大，有时自己可以摸到；子宫常增大，外形不规则，质地偏软，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。当子宫肉瘤压迫直肠、膀胱时出现相关脏器压迫症状，以致下腹痛、腰痛等。晚期出现恶病质、消瘦、继发性贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动等全身衰竭现象。妇科检查：子宫明显增大，质软，表面不规则。有时宫口扩张，宫口内见赘生物或经宫口向阴道脱出的息肉样或葡萄状赘生物，呈暗红色，质脆，触之易出血。如为葡萄状肉瘤[3]，可突出于子宫颈口或阴道内，脆而软。
 根据病史、症状、体征，如临床上遇子宫肿物迅速增大，尤其是发生在绝经后阴道出血，腹痛、子宫肿瘤增长较快者应高度怀疑为子宫肉瘤。对于恶性中胚叶混合瘤和多数子宫内膜样间质肉瘤，分段刮宫是有效的辅助诊断认识方法。刮出物送病理检查可确诊。若肉瘤位于肌层内，尚未侵犯子宫内膜，单靠刮宫无法完成诊断，需B型超声及CT等检查协助诊断，但在最后诊断上必须根据病理切片检查结果。成功手术切除的子宫肌瘤标本也应逐个详细检查，有可疑时即作冰冻切片以确诊。另子宫肉瘤易转移至肺部故应常规行肺部x线摄片[4]。
 总之，对于子宫肉瘤的诊断，必须考虑年龄因素、谨慎使用诊断标准、认真鉴别肿瘤性坏死，必要时通过会诊、借助免疫组化等其他技术进行辅助诊断，并结合临床，全面观察，综合分析，做出准确的诊断。
 
 
参考文献：
【1】Matsuura Y,Yasunaga K,Kuroki H,et al.Low-grade endometrial stromal sarcoma recurring with multiple bone and lung metastases, report of a case[J].Gynecol 0ncol,2004,92(3):995-998
【2】开丽曼；子宫内膜癌42例临床分析 [D]；新疆医科大学； 2005年
【3】杨瑾；子宫内膜癌499例临床病理及随访资料分析 [D]；四川大学；2005年
【4】朱雪琼 石一复 陈晓端 吴裕中.子宫平滑肌肉瘤与特殊类型良性平滑肌瘤的鉴别[J].中华医学杂志,2003,83:1419-1421.

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