从循证医学和药物经济学角度看心力衰竭的用药合理性_开题报告

  1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表。1972年Cochrane，应用随机对照试验（RCT）。1976年Glass,汇总分析（Meta- analysis, MA）。1987年Cochrane，RCT系统评价（systemic review，SR）。1992年正式提出循证医学的概念[1]。循证医学（Evidence-based medicine，EBM），意为遵循证据的医学，又称实证医学。其核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验以及患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自随机临床对照试验（randomized controlled trail，RCT）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析(meta-analysis)。循证医学的目的是解决临床问题，包括疾病的正确合理治疗，应用有疗效的治疗措施，以及改善预后，提高生存质量。而药物经济学是从全社会角度展开研究，对比分析和评价不同药物治疗方案，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。

  疾病的合理治疗、合理用药，在心力衰竭治疗中尤其重要。心力衰竭简称心衰，心衰属于心脏病的后期严重的阶段，指在正常静脉回流情况下，由于原发心脏损伤导致心排量减少，未能满足机体组织代谢的一种综合征[2]。亦称收缩新心力衰竭（congestive heart failure，CHF）。心血管疾病，例如高血压、心肌病以及心肌梗死，均可导致心衰的发生。心衰已成为影响全球健康的问题之一，且发病率高，五年死亡率与恶性肿瘤一致[3]。欧洲心力衰竭的患病率为2%-3%[4]。

  心力衰竭的治疗已从利尿、扩血管、强心转向以循证医学为依据的抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统的神经内分泌系统。虽然在心力衰竭药物治疗方面，已经取得显著的进步，但是该疾病诊断后5年内死亡率仍然高达50%[5]。近年来研究不断探索和研发出了一系列治疗心力衰竭的药物，本文将对传统抗心衰药物和新型抗心衰药物进行系统阐述。

（一）国外治疗状况

  1992年，美国保健财务管理机构实施了一个持续的资料质量改善项目以确保医疗保险受益人的资料质量。该项目首先关注急性心肌梗死患者的治疗[6]。1994年加拿大成立了健康信息机构，为加拿大人群的健康提供准确、及时的信息，并改进了资料质量评价指标，为加拿大医疗服务系统提供了完善的健康质量信息。1999年，美国心脏协会和美国心脏学会组织医院、保险公司、问责制基金会、医疗机构评审委员会、国家质量保证委员会、等治疗质量评价的组织机构召开关于心血管疾病资料质量和结果研究的第一次科学座谈会，确定了心力衰竭质量评价和改善方法的研究小组[7]。2003年-2004年，有259家医院自愿参与救治心力衰竭患者的组织项目中。资料质量评价部门通过该项目中的数据对参与医院的治疗质量进行评价，评价结果公开。医院之间允许信息共享，允许分享治疗质量的改善经验。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会/心脏学会每隔4年更新一次心衰指南。2012年《指南》强调了β受体阻滞剂的地位，建议在应用减慢心率药物时，β受体阻滞剂的剂量应该达到最大化，其次再考虑加用其他降心率药物。

（二）国内治疗状况

  我国进行心力衰竭质量管理带有浓厚的行政色彩，卫生行政部门强制要求各医院参与质量管理工作，但是大部分医院对该工作的实际意义没有深刻的认识，依从性较差，甚至认为这是一种额外的负担。部分医院由于病历书写等不规范、数据不完整、数据摘录缺少专业知识以及专业的质控人员，无法保证质量评价的公平性和可靠性。此外，信息采集所需主要数据来源于患者的住院病历，而我国的住院病历设计初衷是便于医院管理，没有考虑到治疗质量的评价和统计学数据，导致各项治疗信息不完善，各项药物不良反应、对改善患者临床症状、对长期死亡率或相关发病率改善的相关数据缺失，导致循证医学缺乏证据。

  2006年，中国医院协会在原卫生部指导下，借鉴国际先进的质量管理模式与理念，开展单病种的质量管理[8]。2007年，当时卫生部邀请国内各学科知名专家组建单病种专家组，专家组参考国际评价指标和我国的治疗指南制定了六个单病种，包括心力衰竭的资料质量评价指标。且2009年当时的卫生部将此项工作全面推向全国的三级医院，要求列入上报范围的三级医院按照《单病种质量管理手册》中指标的定义和评价分析流程，登录单病种质量管理与控制系统，实现单病种的网络直报[9]。中国医院协会负责网上直报系统的维护、整理、统计、评估和分析。为循证医学提供了更全面的数据。2016年心力衰竭诊断和治疗中，药物治疗包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB、地高辛、伊伐布雷定、神经内分泌抑制剂的联合应用[10,11]。其中，ACEI被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物。

此外，心衰人群的大量存在，提示研究心衰这一疾病的迫切性，具有社会意义和经济意义。该病的治疗费用巨大，故选用某种安全、有效、经济的治疗方案时对于心衰的治疗极为重要，同时使用有限的卫生经济资源最大效力的发挥作用，具有很强的现实意义。

二^范文提纲

一 传统抗心衰药物

（一）血管紧张素转化酶抑制剂

（二）β受体阻滞剂

二 新型抗心衰药物

（一）奈西立肽

（二）联合用药

三 应用药物经济学对比分析和评价不同药物治疗方案

三参考文献

[1]殷赵芳，吴士尧.从循证医学到循证实践[D].上海：上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科、心血管病研究室，2000.

[2]胡伟，杨明复，史志勇，等.无创正压通气在高龄急性左心衰竭患者治疗中的应用[J].新疆医科大学学报，2013,36（12）：1775-1779.

[3]杨帆.β-受体阻滞剂在心力衰竭中的应用[J].中国实用医药，20149（12）：34-35.

[4]张兵兵.禁食与进食对胃溃疡伴出血患者胃内PH值得影响 [5]Liu L, Eisen HJ. Epidemiology of hear failure and scope of the problem. Cardiol Clin,2014,32(1):1-8.

[6]Marciniak T A, Ellerbeck EF, Radford M J, et al. Improving the quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project[J]. JAMA, 1998 279(17):1351-1357. 

[7]Measuring and improve quality of care:a report from the American Heart Association/American college of cardiology First scientific forum on assessment of healthcare quality in cardiovascular disease and stroke[J]. Circulation, 2000, 101 (12):1483-1493.

[8]莫夏丽。单病种管理研究进展[J].统计与管理。2016（08）

[9]王吉善，张振伟.开展病种质量管理提高医疗服务水平[J].中国医院，2010,14（5）：1-3.

[10]卜培莉.ACEI在心力衰竭中的应用原则和选药方案[J].继续教育.2006(32)

[11]孟伟栋，汪爱虎.醛固酮及其拮抗剂在心力衰竭中的研究进展[J].国家医学.心血管疾病疾病分册.2002（03）