浅谈循证医学对临床合理用药的影响_开题报告

本课题研究意义与价值

  伴随着人口增长、年龄老化、新技术和新药的应用、人类健康层次的提高,如何在保证或提高医疗质量的前提下,促进临床医疗决策的科学化,合理应用诊疗技术和药物,充分发挥有限卫生资源的效率,控制医疗费用上涨,也迫在眉睫，而在医疗决策过程中，临床用药也是重中之重。近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据调查表明：全球每年约有近1／3的患者死于不合理用药，而非疾病本身，只有通过分析不合理用药的问题,深入细致地了解发生不合理用药问题的原因,探讨解决问题的途径和促进合理用药的方法,采取切实有效的干预措施,才能提高药物治疗的质量和效率,保证人民群众安全有效、合理地用药。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须提高其使用效率；而不合理处方，尤其是抗菌药物和注射剂的滥用，以及缺乏治理方法和有效控制的能力，使本来有限的资源使用不合理，造成巨大浪费，不仅加重了疾病的经济负担，而且由用药不当引发的药源性疾病也日趋严重，直接影响到人们的身体健康，关系到卫生服务的可及性、公平性。缓解这些问题最主要的措施就是促进药品的合理使用，那么临床医师在用药过程中是否有证可循呢？结果是肯定的，所以出现了循证医学指导临床用药，将临床合理用药推向新的高度。

  由于数千年来，传统临床思维方式一直以“临床经验为基础”，临床决策往往根据医生自己的临床经验与直觉，以及听从专家的意见和权威参考书中的观点。由于经验推理与专家意见缺乏严谨的科学研究设计方法学的保证，其所得到的结论有时候会带有偏倚，这可能会导致错误的临床决策。传统的权威性参考书也存在弊端，如时间的滞后性，一些真正有效的新疗法未被编录，而一些实际无效甚至有害的疗法，因从经验和理论上推论可能有效，被长期广泛地使用。每位临床医生都非常重视自己的临床经验，这些经过日积月累的辛勤劳动所积累的临床经验非常宝贵，忽视临床经验是一种对待循证医学不正确的态度：权威和专家在临床工作中积累的宝贵经验，使他们在病史、查体、诊断方面，具有敏锐的洞察力，对患者无偏倚的观察、准确的判断是循证医学的前提，但是在没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误的诊断，在错误诊断引导下的最佳治疗证据没有任何价值；另外，缺乏临床实践经验的医生即使得到了最好的证据，也可能不会准确地使用。而循证医学的发展为解决这一问题提供了新的思路：循证医学强调临床医师在进行临床诊治决策时，将经验和最新的科研成果及证据有机地结合起来，同时要求患者积极参与决策，以期达到最佳的临床效果。因此，循证医学的理论体系对指导临床合理用药很有意义。

国内外研究概况

  循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。循证医学概念提出后不久，人们很快地就意识到该思想能应用到临床的各个环节和领域，药物的治疗应用是临床医学中最重要的干预手段尤其需要循证，其后将循证医学的思想运用到临床用药，即以临床证据为基础的临床药物治疗学，其核心内容与基本精神为通过寻找证据、分析证据以及运用证据，作出科学、合理的用药决策。这也是循证医学在临床用药领域的新发展，循证医学指导临床合理用药要求：①药师或临床药师评估药物在合理用药方案中的作用，作为临床药物治疗决策的依据; ②新药研发的研究人员及机构为临床药师或研发人员如何正确地寻找证据、分析证据、运用证据。循证医学在中国虽然起步晚，但是由于各级政府的高度重视，这些年来也得到了迅速发展，在临床实践中得到了广泛的应用，现已贯穿了临床各科及各种疾病的临床诊断、检查、治疗和预后的各个阶段，并为我国的临床合理用药做出了巨大的贡献。

面临的问题与发展机遇

 将循证医学作为原则来指导临床用药的过程中,人们注意到循证医学本身存在的一些问题。例如,循证医学的证据来源问题:如果对同样的病例采用相似的用药方案或其他干预措施的不同随机对照研究结果出现矛盾时,医生该采信哪一种结果呢?有些人认为,解决这样的矛盾,可以对发表上述报告的学术刊物,依照其学术权威性高低,如影响因子大小、有关行政管理部门和科学情报研究机构对期刊

的级别评定来判断证据级别；如果在影响因子高的情况下，循证医学提倡临床医学工作者应利用对大规模随机对照临床试验结果进行系统评价得出的结论指导临床决策。科学是不断发展的，目前认为正确的结论，将来也可能被证明是不完全正确，甚至是错误的。循证医学充分利用了现有文献信息和研究成果，使医学决策基于当前最佳证据，虽然获得了医学工作者的广泛推崇，但这是一种归纳总结的思维，以既往结论为主，限于对医药学自然规律认识的客观限制，同时又存在语言偏倚、发表偏倚等问题，其结果和结论有一定的局限。循证医学在获取最佳证据过程中强调论证强度、样本量大，获得的结果是所有研究对象的平均效应，其研究结果的默认前提是人群是同质的，某一干预措施应该获得相同结果，其差异系偶然误差产生，这一默认前提忽视了人群中遗传多态性的客观存在，其证据适用于普通人群，而难以用于具有特殊遗传背景的人群。如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向，统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。中国循证医学的奠基人之一、中国循证医学中心主任李幼平教授用下面的语言来评价循证医学：“因为需要而产生，因为使用而发展，因为真实而不完善，因为不完善才有继续发展的空间。”所以循证医学指导临床用药的发展过程中，既有矛盾又有机遇，从而推动推陈出新、不断发展。

  

  引言：当前，在临床上如何合理用药的问题一直是专业人士和公众关注的热点。一方面由于经济因素的掺杂使得这个问题愈加复杂，另一方面，随着医药学科的快速发展，临床用药的可选择性范围不断地扩大也更加复杂。临床医生面对大量的药物信息往往难以做出正确的选择和判断，以至于药物的滥用或者错用等情况屡见不鲜。为了有章可循，那么我们就来谈谈循证医学以及循证医学对临床合理用药的影响。

  

前言

1.1目前医疗环境

1.2循证医学相关概述

1.3合理用药的相关概述

循证医学发展与概述

2.1循证医学的诞生与发展

2.2循证医学的概述

影响临床不合理用药因素

3.1社会及人为因素

3.2管理因素

3.3业务因素

3.4环境因素

3.5药品因素

4.循证医学和合理用药的关系

4.1循证医学重视理论与实践相结合为内涵精神,高质量的证据和患者愿望三者完美结合指导用药

4.2循证医学重视理论与实践相结合，科学评价药物疗效

4.3循证医学充分考虑药物的经济性和患者的意愿

4.4循证医学指导合理临床用药的常用方法

4.4.1临床用药当“用证”

4.4.2运用循证医学理论，科学进行药物评价

4.4.3开展血药浓度测定，确保给药方案合理

4.4.4运用药物经济学方法，制定最廉药疗方案

5.药物干预过程中循证医学的实施

5.1提出临床问题

5.2获取有关证据

5.3评价证据

5.4应用证据

5.5效果评估

6.结语：问题与展望

参考文献：

[1]姜丽丽，王建平，金大源《将合理用药贯穿于药学服务的全过程》，医药导报，2005,24（6）:549-551，

[2]唐镜波《我国不合理用药的现状及对策［J］》中华儿科杂志，2012，40(8):449～450，

[3]鲍勇，医患关系现状与发展研究，2014，

[4]刘曦,周淑英，循证药学在临床用药干预中的应用体会[J]，2015,14（03）：1-120，

[5]蒋小龙，循证医学在急诊医学临床实践中的应用，公务员期刊网下载中心://.21ks.net/，2017年3月20日，

[6]陈薇.循证医学在介入治疗中的应用[J].介入放射学杂志,2015,24(1):1-4.

[7]吕菁君,吴淼,魏捷,等.循证医学真的是临床研究的良药吗[J].中国急救医学,2015,28(5):469-472，

[8]蔡朝艳,李丽娟.循证医学原理在社区药房管理中的应用[J].中国基层医药,2014,31(23):3660-366，

[9]徐金耀，《现代保健:医学创新研究》,2007,4(8):3-5

[10]姜巍，《东南传播》, 2011(9):64-65，

[11]潘传德，王建华. 医患双方对医患关系的认知差异性的调查分析[ J] .医学与哲学，2005（12）：63.

[12]曾蔚欣，中国药学会学术年会暨中国药师周, 2008

[13]李宗，我国药品不良反应监测体系的现状、问题与对策研究，2014

[14]李琰，李幼平，兰礼吉，喻佳洁，循证医学的认识论探究，2014

[15]李幼平，循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年，2016，16（1）：2-6

[16]伏计能，探讨循证药学方式在临床合理用药中的应用，2016（5）

[17]徐海军，聂小贵，徐述湘，用循证医学指导临床合理用药，2003（4）