脑出血药物治疗及研究_开题报告

一、文献综述

脑出血，又称脑溢血，多在情绪激动，体位变化，爆冷时发作。脑出血是常见的急性脑血管病, 其发病率、致残率及死亡率均较高。发病急，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰，比较典型的是出血部位对侧肢体瘫痪，感觉减退，视力减退，不同程度的意识障碍，脉搏缓慢，呼吸深慢。如出血血压下降，脉搏浅慢，呼吸不规律，消化道出血，四肢瘫痪等症状则预示着病情危重。而高血压是自发性脑出血最常见的危险因素,血压调控与脑出血的预后一直是医学界积极探索的问题,许多试验已经得出结论, 但对血压控制标准仍无统一认识,各种观点虽不统一,但血压监测和治疗仍是急性自发性脑出血(ICH)一般治疗的一个关键问题,且药物选择亦很重要。

国内外脑出血药物治疗研究现状

脑出血作为一种急性脑血管意外,其发病率逐年上升,约每年60 ～80/10万,占全部新发脑卒中的10％ ～ 15％,长沙等中南地区部分城市甚至高达55％。脑出血的病死率和致残率极高,是成年人死亡及残疾的主要原因,但目前尚无较好的治疗方法彻底治愈脑出血所造成的神经损害。以脑出血的近期研究进展及尚需解决的问题阐述如下：脑出血的病因随着人们对控制血压的重视,人口的老龄化,抗凝药的普遍使用,引起脑出血的病因逐渐出现了变化。在西方国家,高血压所占的比例已从80％～90％降至50％,而淀粉样脑血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)已逐渐成为脑出血的主要原因之一.据统计在70岁以上的脑出血患者中近20％的原因为CAA。而在高血压的控制率仅约6.1％的中国,高血压仍然是引起脑出血的主要原因,但CAA所占的比例亦在上升,在国内已引起相关专家及研究者重视。2005年的一项对62例脑出血患者的病因研究中,CAA已占脑出血病因的11.3％

高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科治疗。这两种治疗方法应根据病情进行适当选择。这里主要讲述内科治疗，包括卧床休息，使用降压药物控制血压，内科治疗主要针对脑出血的情况，对症用药，维持血压比基础血压稍高。静脉输甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压。维持营养和水电解质平衡，积极防治并发症。高血压脑出血多在出血后20-30 分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况，1.出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。2.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。3.发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。4.患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。

国内关于颅高压治疗推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。

脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者

(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估

(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。

神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(Ⅲ级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)；与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；尽管rFVⅡa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)。

对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径>3 cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1 cm内且出血体积大于30 ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；用立体定向或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(Ⅱ级推荐，B级证据)；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)；对于72小时内的中——较大量基底节脑出血可以考虑创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，级证据)。

国外急性脑出血或脑室出血的药物治疗：ICH总体治疗方法：脑内出血潜在治疗包括发病一小时内阻止或延缓继续出血；血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤；并发症的治疗包括颅内压升高和脑灌注压下降，及一般支持治疗。优良的临床规范包括气道，氧合作用，循环，血糖，发热及营养，一级预防深静脉血栓。但是，由于缺乏内科或外壳治疗的随机试验，直到现在世界范围治疗ICH仍存在较大差异。

二、^范文提纲 

脑出血(intracerebral haemorrhage，ICH)是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。脑出血内科治疗主要针对出血量较小者。内科治疗：常用措施为止血、控制血压、脱水、神经营养、防治并发症等。近年来，随着基础研究的深入，对脑出血后继发性脑损害的认识逐渐深入。目前研究的热点主要集中在以下几个方面：基础研究方面主要集中在脑出血继发性损害的病理和生理机制；药物治疗方面，主要是研究和开发阻断脑出血后的化学因子对脑组织继发损害的新药物；

外科治疗：主要针对出血量较大的患者，常用术式有开颅血肿清除术、去骨解减压术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿碎吸术、血肿腔内置管引流术、脑室外引流术等。在外科治疗方面主要是研究和论证立体定向等微创手术在清除血肿、防止血肿所释放的化学子进一步损害脑组织的治疗和手术时安全性等问题；

在促进神经功能恢复方面主要是研究神经营养因子和神经干细胞移植的治疗作用，尤其是神经干细胞的移植，正受到越来越多的关注。随着现代医学的发展和广大医务人员的努力，脑血出血患者的死亡率已有明显的下降，但脑出血的致残率仍居高不下。

内科治疗

治疗总原则

一般治疗

ICP增高：一般处理

ICP增高：脱水治疗

脱水治疗

紧急降颅压

外科治疗

实用对象

诊断依据

选择治疗方案的依据

手术前准备

预防性抗菌药物选择与实用时机

出院标准

变异及原因分析

274.

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