杭州市中医院的医院药学管理现状与对策研究_开题报告

（一）国内研究现状

目前，国内多数综合性医院基本上处于药学服务的初级阶段。这一阶段的特点是：药品的采购、保管、贮存和发放有了一个完善的管理体系和程序化的工作模式，同时也一定程度开展了治疗药物浓度监测，药物情报咨询，药品不良反应监察等。药学部门多数只是保障药品供应的机构，大量的药师在窗口从事着专业技术工人就能胜任的调剂工作。90%的药师仍主要从事调剂及制剂生产、供应工作，仅有5%～10%的药师从事与临床药学有关的药学服务，其专业地位不被重视，临床药学也难有实质性的突破.同时，由于传统的医院药学工作模式将药师定位于发药、供应等商业行为，淡化了药师工作的技术内涵，其专业分科不细，知识结构不合理，特别是诊疗知识与临床实践经验的缺乏，导致药师对指导临床用药无所适从。这种现状在客观上造成了医院药师距离临床越来越远的局面，导致药学部门在医疗中的作用减弱，在医院中的地位下降。 　　　　

临床药学是医院药剂科开展的科技含量较高，能体现药学专业水平，提高药剂科在医疗工作中作用和地位的服务项目。临床药学所包含的旨在提高临床用药的安全性和有效性的药物动力学和药效学的研究，对于临床药物治疗中疑难问题的解释及其对给药方案设计的指导作用，都可使临床用药更趋合理。临床中药学的内容应在此基础上加强中药的真伪优劣品质鉴定、传统的加工炮制评价、中药配伍的研究、中药剂型的研究及制剂制备、中药煎服方法的研究，从而减少临床药物治疗中毒副作用的发生，提高治疗效果，也可提高患者对临床治疗的满意度。其潜在的效益和经济效益将是不可估量的。 　　

随着科学的发展，新药不断开发，特别是同一药品有多个商品名，使医生对于名目繁多的药品的选择难度越来越大。我国药典2000版收载的药品共计2691种，比95版增加了399种。2000年1季度化学医药工业总产值完成236亿元。销售产值完成221亿元(比1999年同期增长109.6%和113.7%)增长率100%以上[1]。药品如此众多，发展速度又如此之快，不可避免地给合理用药带来困难，临床药师的需求量必然形成。20世纪60年代以来，美国一些药学先驱者，鉴于新药品种大量增加，临床应用出现的药物不良反应、相互作用和用药不当引起的危害不断增加，而提出“临床药师”的概念，临床药师，深入临床，参与药物治疗，与医护人员合作，负责给予患者安全、有效、经济的治疗，发挥药学专长，为患者所欢迎,为医药界所认可。 　　

随着医药行业的迅猛发展，全面掌握新药的相关知识，迫切需要临床药师的帮助。临床药师不仅应及时介绍新药信息，还应注意收集新药在临床上的疗效、不良反应等情况，进行整理、分析、反馈，做好新药的再评价工作，促进这方面的合理用药。 　　

中药处方中的合理配伍是保证中药疗效的重要手段，配伍是现代药理学中的薄弱环节，而恰恰是中药学的重点内容，既是体现药性理论的单元，又是方剂组成的基础，不但直接牵涉到中医药学的科学发展，还要跨越中医药学而及于中西药配伍，西药配伍问题。研究药物的配伍变化，筛选处方，精简药味，结合临床辨病组方或中西医结合组方，改进剂型设计和制备工艺，提高中药的生物利用度，从而促进临床用药组方的改进。临床中药师既要熟悉传统配伍知识，还要根据现代药理毒理知识，深人研究中药配伍的理化变化，给临床中医师提出科学的配伍意见。如中医传统处方常将大黄和黄连配伍使用以提高疗效，但实际上二者配伍后，大黄中的鞣质和黄连中的生物碱会相互作用而生成鞣酸小檗碱沉淀，势必降低处方的疗效，所以现代中医处方中大黄和黄连的配伍并不可取。 　　

除参与患者的临床药物治疗的工作外，临床药师还应大规模、多中心，全面(包括老人、妇女、儿童，不同种族疾病状态等)评价新药的效应，药物配伍的研究等，为研制市场上无供应的新制剂，包括新剂型、新工艺、复方制剂的研制及各种辅料，包装材料的选择，全肠道外营养液的制备等提供新思路。 　　

个体对药物代谢有很大差异，是影响临床用药的主要问题，在考虑患者病理、生理等变化的同时，根据临床药物学的原则及公式为患者设计个体化给药方案，这样能有效保证患者的用药安全，且降低和避免毒性反应的发生。药物不良反应是指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法用量情况下服用药品所出现不期望的有害反应，常分为A型和B型两大类，与药物常规药理作用无关、发生率低但后果严重的B型反应及新上市药物的不良反应，是临床药师监测的重点，通过对不良反应的记录、整理，及时上报药物不良反应监测中心，及时总结、反馈，以减少药源性疾病的发生，并对相关药物进行再评价。90年代Hepler及Strand 提出Pharmaceutical Care，简称P.C.(药学服务)又将是临床药学的进一步发展[2]，1991年美国医院药师学会(ASHP)把P.C. 提到一个新的高度，将P.C.完整地定义为“药师对接受药物防治疾病的正常人或患者的生命质量直接负责，以用药有利于达到改善身心健康为目的，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任。” 　　

　

（二）国外研究现状

目前，国外的医院不断的采用一些新技术为集中模式服务以达到减少用药差错、提高工作效率、有更多的时间开展分散模式的工作，例如单剂量配方制、自动化的发药系统、电子医嘱、电子处方、电子药历、条形码技术等。国外很多医院已经采用了这些新技术，并有文献报道他们进行的调查研究。

美国，单剂量配方系统是药房利用药品的单剂量包装，通过选择合适的单剂量包装药品调配病人个体剂量的一个药品分配系统。美国明尼苏达州的法规文件表示单剂量配方制应以药房为基础，使用单剂量包装来配发药品，以减少或去除传统的病区药柜。 美国医院药剂师协会对2005年医院的药学实践作了调查[3]，他们通过邮件调查美国1173所医院，反应率为43.5%。其中有72%的医院采用了自动化的配药盒，15%使用了机械手操作。单剂量配方制、两名药师检查高危药品和高危病人组的比率也增加。在过去六年里用药记录逐渐电脑化，手写的用药记录大量减少。在药物使用过程的管理上应用的技术持续增长。9.4%的医院采用了条形码技术，32.2%的医院有快捷的注入泵。2006的美国临床药学服务调查显示，有19.6%的医院采用电脑化的医嘱录入系统，23.4%的医院使用条形码技术进行药品管理，39.0%的医院使用机械手调配药品[4]。

加拿大，提高用药安全的技术有很多，但是支持使用的证据较少，其具体执行还存在一定压力。Saginur M等[5]横向调查了加拿大100个最大的急救医院，78%的调查医院做出了回应。提供以药房为基础的混合静脉注射液服务的占81%，有77%的医院采用电脑化的药房订单输入系统，75%的医院实行单剂量配方制，67%的医院实行电子药历。条形码技术、电脑化的医嘱录入使用较少，各为9%。大部分医院计划增加使用新技术。将投资自动化配药系统的医院占33%，投资条形码技术的占25%，将实行电脑化医嘱录入的医院占12%。由此可见加拿大医院对用药安全的投入还是比较大，不少医院仍愿意采用新技术来保障用药安全。

西班牙，Bermejo Vicedo T等[6]介绍了西班牙药品管理中引入的新技术。主要是计算机管理系统的应用，例如电脑化的医嘱录入、自动化的单剂量配方制、药品管理记录等。调查发现36.7%的医院实行模块管理系统，22.4%的医院实行电脑化的医嘱录入。根据医院的规模，17.9~26.7%的医院采用单剂量配方制，采用电子化用药记录的占31.5%。63%的医院将会进一步采用这些新技术以提高药品的安全和管理。

药师参与各科临床工作小组的分散模式可以发现更多的药物副反应，可以在药物到达病人之前阻止给药差错，降低药物引起的发病率。美国2000年的学会卫生工作报告指出：人为差错导致的住院病人医疗事故发生率已经达到了一个相当高的程度，造成的死亡人数每年有将近125000人，最常见的错误是关于用药方面的[7]。因此药师在临床合理用药中还需要做许多工作。上个世纪九十年代，英国医院的专科药师就在抗菌素管理中确立了地位。Hand K[8]在文中报道了抗菌素药师的起源，以及最近几年里这一角色的发展。抗菌素药师是英国国家健康保险医院感染控制工作组中的重要成员，与其他成员一起全面负责，促进抗菌素处方的合理性。随着2006年4月日本医疗机构条例的修订，越来越多的医疗机构指派专职的药师负责用药的安全性问题[9]。例如控制感染的药师参与抗菌药物的管理计划，致力于防止不慎重的抗菌药物使用而导致的耐药性出现，监督抗菌剂的使用并监测细菌的耐药性。几项广谱抗菌剂的管理计划例如处方集限定和药品的优先批准在日本逐渐实施。药理学指导的合理用药很重要，药师根据药理学理论的指导，对个别病例讨论分析，通过积累的数据资料审查处方的有效性。Seiji MACHIDA等[10]报道了他们的工作：根据不同的肾功能和β-甲基地高辛的血清谷浓度，制定合理的β-甲基地高辛给药剂量，同时还研究了心外科手术后感染的危险因子。他们通过回顾性分析关闭冠状动脉旁路的移植术和心脏瓣膜的外科手术，对各位医师的分析结果进行讨论，并分析手术后使用其他抗菌剂替代头孢唑啉的情况，最后得出结论：当手术延长时仍然要给予头孢唑啉，为了预防手术后感染，手术后给药两天是合理的。

医院药学的发展除了依赖于科学技术的进步，同时更需要一定的法律法规的保障。在美国，各州均有自己的《药房法》，全国颁布的《标准州药房法》，对州药房法提出各项指标，各州可根据实际情况，制定本州药房法，但指标不得低于《标准州药房法》。1948年英国政府推出了国家健康保险（NHS）法案，随后成立的药品处方管理联合委员会（JCP），以杜绝医师在利益驱使下开大处方、开比正常同类药价格昂贵的药物。1953年，JCP对NHS方案中的大约五千种药品进行了评价、分类，评价结果将这些药物分成了三类：第一类是有确切疗效的新药；第二类是符合标准的特效处方药物；第三类是缺乏疗效价值证据的药物制剂。将药品实行分类管理，同时要求医生在开具每一张处方时都要说明有没有与之等效但价格更便宜的代用药物，有利于临床合理用药和减少药品费用。

二、^范文提纲

引言：浅谈医院药学的发展沿革和现状

一、医院药学

（一）医院药学概念

（二）医院药学工作模式

二、医院药事管理管理中的现状

（一）观念方面

（二）人员素质

三、对策

（一）从思想上高度重视药事管理的重要性

（二）健全组织，明确职责，制定工作规范与制度

（三）提高人员素质，依法开展药事管理

（四）提高人员素质，依法开展高是管理

四、结论

三、参考文献

（10篇以上）

[1]王琢成．1999-2000年1季度医药产销形势回顾与分析.中国药房，2000,11(4):149．  

[2] 张楠森．培养临床药师推进卫生改革和发展．中国医院，2002,6(9):51． 

[3] Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: dispensing and administration--2005[J]. Am J Health Syst Pharm, 2006,63(4):327.

[4] Bond CA, Raehl CL. 2006 national clinical pharmacy services survey: clinical pharmacy services, collaborative drug management, medication errors, and pharmacy technology[J]. Pharmacotherapy, 2008,28(1): 1.

[5] Saginur M, Graham ID, Forster AJ, et al. The uptake of technologies designed to influence medication safety in Canadian hospitals[J]. J Eval Clin Pract, 2008, 14(1):27.

[6] Bermejo Vicedo T, Pérez Menéndez Conde C, Alvarez A.et al .The application of new technologies to hospital pharmacy in Spain[J]. Farm Hosp, 2007, 31(1):17.

[7] Weiner BK, Venarske J, Yu M, et al. Towards the reduction of medication errors in orthopedics and spinal surgery: outcomes using a pharmacist-led approach[J]. Spine, 2008,33(1):104. 

[8] Hand K. Antibiotic pharmacists in the ascendancy[J]. J Antimicrob Chemother,2007,60(1):173.

[9] Katayama T. Necessity of pharmacist promotion to contribute for infection control and building patient safety” [J]. Yakugaku Zasshi, 2007, 127(11): 1789.

[10] Machida S, Masuda K, Kataoka Y. Pharmaceutical support in the cardiovascular and cardiovascular surgery ward[J]. Yakugaku Zasshi, 2007,127(11): 1767.