急性缺血性脑卒中的临床研究进展_开题报告

（一）流行病学现状

脑卒中，又称中风、脑血管意外。中风通常指包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的一组引起临床表现持续24小时以上的急性病。脑卒中是中老年人的常见病、多发病，是人类死亡率最高的三大疾病之一。我国的发病率109～217/10万，患病率为719745.6/10万，死亡率116～141.8/10万，居种疾病死亡率之首。男女比例1.3：1～1.7:1。AIS死亡率超过多种恶性肿瘤，在发达国家是第2大致死病因，也是致成人长期严重残疾的最常见疾病。除了对患者及家庭的打击外，AIS还造成了沉重的经济负担。2005年美国对于AIS的投入已超过56亿美元。而且随着人口老龄化的进程，AIS发病率逐年上升，我们将面临更严峻的挑战。

（二）国内研究现状

随着对于急性缺血性脑卒中(AIS)病理生理过程的深入了解，临床救治手段有了长足的发展。现已证实在卒中发作后3 h内迅速溶栓并恢复缺血半暗带的再灌注有良好的临床疗效。但是由于治疗时间窗窄，且大众缺乏卒中的相关专业知识，目前仅有少数患者能够得到及时救治。大量临床资料验证了AIS患者“时间就是脑组织”的概念，及时的急救措施能够减少脑组织的损伤。脑保护药物的研制将使更多的患者在影像学检查之前，甚至在救护车上即能得到及时有效的治疗，而卒中单元内的多学科综合管理将使所有的AIS患者从中受益。

目前大都主张在梗死早期、超早期采用溶栓疗法(对大面积梗死原则上不主张溶栓，须慎重)，同时尽早使用脑保护剂治疗。脑神经保护剂有广阔的前景，它能干预缺血半暗带的病理生理变化，阻断缺血时的级联反应，减轻再灌注损伤，防止或减少脑细胞死亡。神经保护剂种类很多，可以单独应用，亦可与溶栓联合应用。因此，溶栓治疗是挽救神经细胞的生命，而神经保护剂是维持细胞的生存。目前的神经保护剂，有的经动物实验证实而临床使用未能达到预想结果，可能由于脑卒中病人的个体差异，与低氧血症、高血糖等因素有关系。今后需进一步作神经保护剂的药物代谢动力学研究，为进一步改善II缶床应用及试验提供重要依据。理想的神经保护剂应该是对多数脑卒中患者有效，能改善大脑功能，使用简单(口服或静脉给药)，价格低，并可与溶栓治疗、抗凝剂或抗血小板聚集剂合用。

（三）国外研究现状

  AIS的临床循证研究已经证实卒中单元的优越性，它融合了先进的影像学检查技术，溶栓疗法，抗血小板药物的应用，营养支持以及功能训练等多种治疗护理手段。尽管卒中单元有诸多优势，但在许多国家大多数患者还不能得到专业救治。目前，在多数西方国家，静脉推注重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)是唯一获准的药物治疗手段。然而令人失望的是，能够接受rt-PA溶栓治疗的患者很少，超过95%的AIS患者没有得到任何相关药物治疗。值得关注的是，在设施齐全的脑卒中救治中心，有不超过15%的患者接受rt-PA治疗；而在社区医院仅有不超过2%～3%的患者能得到此项治疗。为什么大多数AIS患者都得不到及时救治呢？对于AIS发作的常见症状认识不足，以及缺乏急救意识是关键问题，提示大众的健康教育已迫在眉睫。

近几年来，各国的神经病学家非常重视缺血性脑卒中治疗的研究，随着缺血性脑卒中损伤机制研究的不断深入，全新的治疗模式正在逐步形成，不同作用机制的治疗脑缺血药物，正在动物模型上证实能限制脑梗死的范围。

国外已开展的研究有：1995年NINDS研究证明3h内静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗的有效性；2008年欧洲急性卒中协作ECASS III研究表明静脉rtPA溶栓治疗的时间窗可延长至4.5h；

卒中介入治疗的IMS I/II研究证实了静脉和动脉内rtPA联合溶栓治疗的有效性；

北美多中心前瞻性研究：MERCI和Multi MERCI， 卒中8h内Merci机械取栓治疗ICA、MCA和椎基底动脉闭塞均有效。305例患者，血管再通率64.6% ，3个月良好结局32.4% 。

二、^范文提纲

一、急性缺血性脑卒中的血管再通

（一）静脉溶栓

1、治疗时间窗问题

重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activaror，rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少AIS生存患者残疾率的治疗方法。如何缩短DNT和OTT是关键。

2、溶栓治疗的获益和风险

   尽早识别，“时间就是大脑”。AIS患者每一分钟190万个神经元细胞凋亡。依据询证医学证据，选择时间窗内符合溶栓指征的患者尽早溶栓，根据患者个体化治疗平衡获益和风险。

3、静脉rtPA溶栓的不足

•••受益患者少

     - 仅1-3%的患者能够在发病3h内接受治疗

血管再通率较低

     - 仅约6%的颈内动脉、30%大脑中动脉和30%椎基底动脉可获得血管再通

（二）动脉溶栓

1、动脉溶栓优势和劣势；

2、动脉溶栓相关临床试验；

3、动脉溶栓的临床使用状况；

4、动脉溶栓的血管再通率；

••（三）动静脉溶栓

动静脉联合溶栓的循证医学证据；

指南推荐

（三）•••••机械取栓

1、血管内治疗的循证医学证据；

2、血管内治疗的再通率和临床获益。

 二、神经保护剂的应用

（一）兴奋性氨基酸拮抗剂；

（二）钙通道拮抗剂；

（三）抗氧化剂及自由基清除剂；

（四）白细胞粘附抑制剂；

（五）血小板衍生生长因子；

•

三、阿司匹林和其他抗凝剂的应用

（一）阿司匹林在治疗急性缺血性卒中的证据；

（二）阿司匹林在治疗急性缺血性卒中的建议；

（三）抗凝剂使用的历史 、现状；

（四）抗凝治疗的应用及评价；

（五）抗凝治疗的前景。

三、参考文献

[1] 刘鸣、贺茂林, 中国急性缺血性脑卒中诊治指南-2014中华神经科杂志 2015 年 4 月第 48 卷第 4 期  Chin J Neurol,April 2015，Vol. 48,No.4

 [2]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012年版）.中华内科杂志2012年12月第51卷第12期 Chin J Intem Med，December 2012，vol. 51，No.12

[3]李焰生.扩大时间窗溶栓：急性卒中治疗13年来最大的进步-欧洲协作性急性卒中研究-3（ECASS3）结果解读.中国卒中杂志 2009年1月第4卷第1期。

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[6]傅瑜.廖琴.樊东升 神经保护剂治疗缺血性脑卒中的研究进展[会议^范文]-2011

[7]潘殿卿.李志梅 缺血性脑卒中神经保护剂cocktail治疗的研究进展[期刊^范文]-医学综述2003,9(6)

[8]神经保护剂在急性缺血性脑卒中治疗中的地位[期刊^范文]-中国全科医学2005,8(20)

[9]李焰生 从循证医学观点评估神经保护剂在急性缺血性脑卒中治疗中的作用[期刊^范文]-临床神经病学杂志2002,15(5)

[10]中华内科杂志编辑部. 规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识 中华内科杂志 2006年1月第45卷第1期 Chin J Intern Med，January 2006，Vol 45，No.1

 [11]成亚琴.柯开富.曹茂红 急性缺血性卒中抗凝治疗的应用及评价 神经病学与神经康复学杂志 2007年9月第4卷第3期 J Neurorehabil，September 2007，Vol.4，No.3