2015年苍南县人民医院门诊药房不合理用药的处方分析_开题报告

    摘要：目的：分析临床不合理用药的现状及其因素，并提出合理的解决方法。方法： 依据相关药物化学和药理学知识、相关文献，对药物的配伍、药物用法、用量不合理、重复用药以及药物滥用等情况进行分析，从医师、药师、患者多方面因素进行探讨分析。结果：只有正视临床不合理用药的现状，才能顺利解决不合理用药。结论：不合理用药引起临床医师重视, 药师应加强用药指导, 确保医疗过程中患者用药安全、有效。对临床中不合理用药的现象及对策作分析，寻求改善和治理方法，以减少临床不合理用药情况的发生，供临床用药参考。

关键词：不合理用药；现状；探讨

二、^范文提纲

1目的：

1.1调查了解苍南县人民医院门诊药房不合理用药处方的情况。

1.2分析和了解门诊药房处方中不合理用药的情况，促进临床合理用药。

1.3分析处方中不合理用药的原因，提出解决方法。 

2．意义：

合理用药是以当代系统的医学、药学、管理学知识,科学地使用药物,是安全、有效、经济地使用药物。在实际医疗工作中,由于医务人员受个人专业技术水平限制,对联合用药之间相互作用了解不全面及受市场经济利益驱动等多方面原因,造成不合理用药现象比较常见。现已成为医学界、卫生行政管理部门和人民群众普遍关心的问题。通过对医院的抽样调查,分别对医疗费用增长情况、各类药品使用情况、医院不合理用药情况(无指症用药、用药过量、高起点用药、重复用药、不合理联合用药)、不合理用药的危害(致治疗失败、发生药物不良反应、导致药源性疾病、导致患者心理上的不良影响、增加患者的经济负担、浪费医药资源、对社会产生不利影响)等医院临床用药中存在的一些问题进行了系统的考察,并深入地分析了诸多导致临床不合理用药的原因。

国内外研究现状及发展趋势：

药品是特殊商品，既有治疗作用，又有毒、副作用和不良反应。药物的不合理使用，不但起不到治疗作用，反而会造成很多药源性疾病。因而合理用药显得尤为重要。合理用药是医院药学的核心，是临床用药的理想境界，就现阶段县级医院药学的整体技术水平和管理水平看，用药水平发展非常缓慢，远不能适应医院发展的需要。重医轻药现象在某些医院仍然存在，管理体制混乱，设备条件差，技术人员素质低，人才结构不合理等，这些问题的存在严重地影响了医院药学的发展与提高。实际上，临床用药中存在相当部分不合理用药现象，因此分析不合理用药的各种表现，可以为患者提供安全、合理、有效、经济的治疗方案。

三、课题关键问题及难点

1.处方数量庞大，需整理数据并对其进行分析。

2.需对个别处方的药物进行分析。

3.能熟练运用软件帮助对结果进行分析。

    4.需大量查阅相关文献。

四、完成该课题研究已具备的条件（有关的研究工作基础，仪器设备条件，经费情况）

1.温州医学院校内网数据库的检索，收集所需资料。

2.医院每月整理的关于不合理用药的处方和提供的数据。

五、研究方案

1. 拟采取的研究方法或试验方法及主要技术路线

采用回顾性分析方法，对门诊处方点评工作的情况和不合理用药的情况进行统计分析。根据药品说明书、临床药理学知识及文献资料，根据《处方管理办法》的要求和《医院处方点评管理规范（试行）》，医院门诊药房在2015年1月-2015年7月开出的处方进行统计，抽样。

引 言

药品是一类特殊商品，在防病治病中起到重要作用[1]。临床上药品的不合理使用，导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量，充分发挥药物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，避免重开药、滥用药，积极开展合理用药。杜绝不合理用药的发生，让患者承受最小的用药风险而获得最大的治疗效果。

1．不合理用药的现状 

    随着医药科技的迅速发展，用于临床的各类药物日益增多，合理使用药物越来越受到人们的关注。在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不必要的痛苦，严重者可能酿成医疗事故，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失[2]。目前临床用药普遍存在的问题基本上有以下几种。

1.1 选药不合理[3]

(1)小儿选用甲氧氯普胺：20岁以下青年和儿童使用甲氧氯普胺，易出现急性张力障碍和运动障碍等锥体外系副作用。(2)12岁以下儿童使用喹诺酮类: 喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人支重关节的软骨受到侵蚀，不但有潜在致畸和抑制骨骼生长的不良反应，而且易导致中枢神经系统的严重不良反应，因此未成年人慎用此类药物，12岁以下儿童则禁用此类药物。(3)小儿使用氨基糖苷类：因其耳、肾毒性，小儿应慎用，小儿肾小管分泌及重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿pH值高，影响碱性药物排泄，导致肾排泄药物清除减慢，易致蓄积中毒，因此主要经肾排泄的氨基糖苷类应尽量避免在小儿中使用。(4)其他也有开错、配错、发错、服错药物造成的。(5)无用药适应证而保险或安慰性用药。(6)有用药适应证而得不到药物治疗，也属于选药不合理。

1.2 使用无确切疗效的药物

受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切的药物。有些情况属于宣传报道的疗效与实际不符[4]。

1.3 配伍的不合理

不合理配伍占不合理用药的比重较大。

1.3.1 减少吸收，降低疗效

(1)口服胃舒平+氨茶碱：口服氨茶碱最常见的不良反应是恶心、呕吐，同服氢氧化铝可减轻局部刺激作用。而临床却发现氨茶碱与胃舒平同服，哮喘症状控制不理想。胃舒平为抗酸药，主要成分为氢氧化铝凝胶和三硅酸镁，对胃黏膜有保护和收敛作用，并能中和胃酸，提高胃液的pH值；氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物。胃液pH值的升高可影响茶碱的解离，因而影响氨茶碱的吸收，导致其生物利用度下降，故临床上应避免两药同服。必要时采取1-2h分服，既不影响茶碱的疗效，又可缓解胃部不适。(2)质子泵抑制剂+铋剂：铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡表面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H离子排出受阻，口服后迅速提高胃内pH值，两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。(3)雷尼替丁+硫糖铝：硫糖铝需在酸性条件下与胃黏膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面；雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。(4)多潘立酮+地高辛：多潘立酮属胃肠动力药，能促进肠蠕动，使地高辛的吸收减少，药效降低。(5)双岐三联活菌+头孢克肟颗粒：双岐三联活菌，主要利用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，二者联合应用，双岐三联活菌的活性菌易被头孢克肟颗粒杀死而失效。(6)蒙托石散+口服抗菌药物：蒙托石散含天然双八面体蒙托石颗粒，能覆盖胃肠道绒膜，增强绒膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用，同服抗菌药物，可被蒙托石吸附随粪便排出体外，而且蒙托石在肠道形成保护膜，使抗菌药物不能发挥作用。(7)氧氟沙星+钙尔奇D：两者合用，氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力。(8)维生素E+钙尔奇D：维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合，从而影响维生素E的吸收而降低疗效。(9)维生素C+红霉素：红霉素属大环内酯类抗生素，它在碱性环境中，抗菌力强，当pH值在5.5-8.5之间，抗菌强度随pH值增高而增高，pH值在3.2-3.5之间时，红霉素被大量分解破坏。(10)维生素C+维生素B2：维生素C具有较强的还原性，维生素B2为两性化合物，其氧化性大于还原性，当两者同时口服时，会发生氧化还原反应，维生素C使维生素B破坏为还原性维生素B而失效[5]。

1.3.2 药理性拮抗

(1)琥乙红霉素+阿莫西林、阿奇霉素+头抱拉啶、阿莫西林、头抱拉啶为β内酞胺类抗菌药物，它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘膜的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期，为繁殖期杀菌剂；琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，主要是阻断细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌的繁殖力下降，从而降低β内酰胺类抗菌药物的杀菌效果。(2)喹诺酮类与氨基糖类、碘胺类、阿霉类、呋喃妥因等药物合用可碱化尿液，引起上述药物从肾小管内析出，导致急性肾衰和阻塞性肾病。(3)多潘立酮+洛哌丁胺：多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而洛哌丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻滞乙酰胆碱、前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗多潘立酮增强胃蠕动的作用。(4)雷尼替丁+乳酶生：雷尼替丁是H2受体拮抗剂，抑制胃酸的作用比大剂量抗胆碱药更为安全。乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度增高，从而抑制蛋白质发酵。常用于治疗消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，两者相互拮抗。(5)雷尼替丁(或法莫替丁或奥美拉唑等)+多潘立酮(甲氧氯普胺)：雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内停留时间密切相关，而多潘立酮、甲氧氯普胺均能增强胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。(6)阿司匹林+卡托普利：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张素原酶的作用。

1.3.3 降低疗效，加重副作用

(1)胺碘酮+美托洛尔：胺碘酮为延长动作电位药，对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用，美托洛尔为β受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力与输出量，作用于窦房结，使其自律性降低，房室传导减慢，两药合用，作用相加，可加重窦性心律过缓及房室传导阻滞。(2)普罗帕酮+美托洛尔：普罗帕酮作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性β受体阻断作用，延缓心电传导，用于室性、室上性早搏及心动过速。美托洛尔是一种对心脏有高度选择性的β受体阻滞剂，同样适于上述症状，二者合用易产生协同作用，出现心动过缓、房室传导阻滞。(3)地高辛+呋塞米：地高辛为强心苷类药物，临床用于治疗心力衰竭，呋噻米为强效排钾排钠药，可造成体内血钾离子下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。(4)地高辛+硝苯地平：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛的血药浓度增加24%-45%，易引起心律失常。(5)卡托普利+螺内酯：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，钾的排泄减少，当二药合用时，血清钾就会明显升高而导致钾中毒。(6)阿司匹林+格列本脲：阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲游离浓度增加，易发生低血糖。(7)环丙沙星+氨茶碱：环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，与氨茶碱合用，环丙沙星可抑制肝脏微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，使其半衰期延长，清除率下降，血药浓度增加而出现毒性反应。(8)地西泮+氯丙嗪：地西泮具有安定、肌肉松弛和抗惊厥作用，大剂量易导致共济失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪为强安定药，有较强的中枢抑制作用，两药合用易引起显著的中枢抑制及呼吸循环意外[6]。

1.3.4 同类药物联用或重复用药，增加毒副作用或造成浪费

(1)青霉素类+头孢菌素类：他们都属于β内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，可竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时同类药间存在交叉耐药性。(2)维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平：三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显的心悸、头痛、血压过低等不良反应。(3)甲氧氯普胺+多潘立酮：两药同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，易发生椎体外系副作用。(4)含有对乙酰氨基酚的感冒药联用，易造成肝脏损害。

1.4 给药方案不合理

药物用法不合理，未在适当的时间、间隔，经适当的途径给药：(1)双氯芬酸钠缓释胶囊，10mg/次，3次/d：双氯芬酸钠缓释胶囊为缓释制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的。10mg/d 即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作用。(2)奥美拉唑肠溶片10mg/次，1 次/d：包肠溶衣的目的：一是遮盖不良气味；是避免药物被胃液或其他消化液破坏；三是减少胃刺激，故肠溶片不能分开或压碎服用。(3)口服庆大霉素注射液：消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物或使药物活性降低，食物也会影响药物的作用。(4)甲硝唑片每次1片，1次/d，塞入阴道；己烯雌酚每次1片，1次/d，塞入阴道：将灭滴灵片、己烯雌酚片直接塞人阴道，虽有一定疗效，但效果不如阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，即使压碎药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度较大，有棱角会损伤粘膜，增加刺激性。(5)预防性使用抗菌药物不在术前0.5-l h内使用，不能保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程[7]。(6) β内酰胺类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该类药的血浆清除半衰期较短，一般不超过1.5-2h(头孢曲松除外)，每天需多次给药，才能维持所需的杀菌浓度，另外该类药物的抗菌后效应时间很短，所以每天给药1次不合理[8]。(7)选用溶媒不合理：葡萄糖注射液(葡萄糖氯化钠注射液)+β内酰胺类：β内酰胺类遇酸、碱易分解，它们最稳定的pH值为6-7，而葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液的pH值为3.2-5.5、35-5.5，易使β内酰胺类药物分解而降低疗效，应选用氯化钠注射液做溶媒。(8)白蛋白+氯化钠注射液：白蛋白为胶体溶液，分子外面有一层水化膜，带有相同的电荷层，在水中溶解保持稳定，而氯化钠注射液是电解质溶液，胶体溶液遇电解质溶液可引起凝聚而析出沉淀，故以注射用水或葡萄糖注射液为溶媒较好。(9)稀释用β内酞胺类溶媒的量不合理：如一次量加500ml氯化钠注射液。

1.5 用药剂量不准确，给药剂量不足或剂量偏大

一是用药不足，首先指剂量偏低，达不到治疗剂量，再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，如预防性使用抗菌药物等，导致疾病反复发作，耗费更多医药资源；二是用药过量，用药过量分四种情况：(1)用药剂量过大；如多西环素0.1g，3次/d：多西环素的半衰期为12-24h，只需每日给药1-2次，就能达到有效治疗浓度，若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用相应增加，如对胃刺激增大，引起恶心、呕吐，严重者可引起胃出血[9]；(2)疗程过长；(3)无病用药，主要指以长期使用以保健为目的的药品，以及不必要的预防用药；(4)轻症用重药，这里的“重”有两层含义，一层含义指贵重药，另一层含义指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用。

1.6 使用毒副作用过大的药物

无必要地让病人承受较大的治疗风险，容易发生可以避免的药物不良反应或药源性疾病。

2．不合理用药的因素[10]  

2.1 医师因素 

(1) 医术及治疗水平不高：医术和治疗水平会直接影响其用药的相关决策，由于医师治疗水平不足，单凭经验，导致诊断错误，忽视患者用药禁忌，引起不合理用药。(2) 缺乏药物理论知识：由于医师对药物知识了解不足，仅凭临床用药和药效学方面的知识进行用药，而忽视了药物组成成分、药代动力学特点、药物不良反应、药物相互作用等问题，导致其不合理用药。(3)责任心不强、临床用药监控不力：在开处方或下达医嘱时写错患者的相关信息；未仔细询问患者用药史或未了解患者生理各方面情况，给患者使用禁忌药；对一些在治疗剂量就能使患者中毒的特殊药物，在未检测血(或尿)药浓度的情况下长期使用，不及时撤换；在使用类似抗生素药物使，未及时做做药敏试验及更换品种。(4)医德医风不正：由于少数医师受个人利益影响，不顾患者和国家的利益，收取药品回扣，开大处方，使用昂贵药物，违背医德医风，使用有效性及安全性未得到证实的药物[11]。 

2.2 药师因素 

(1) 缺乏药学理论知识：临床药师参与查房和会诊，对患者提出合理的用药方案和建议；对相关药物进行药物检测，以确保这些药物使用的安全有效；向医护人员提供药物信息；指导患者进行用药；检测并报告相关药物的药性特点。如果药师在缺乏专业知识的情况下进行以上工作，势必会造成工作上的错误，导致其不合理用药。(2)审查处方不严、调剂处方错误；未仔细审查处方中出现的特殊患者用药、特殊管理药品、药物相互作用、抗生素不合理应用、一药多名等方面的信息；未按照医师处方进行发药，在药物浓度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面出现差错。(3)用药指导不力：在向患者发药时，未向其交代用药的注意事项、具体用法以及可能造成的不良反应和处置方法等[12]。  

2.3 患者因素 

患者不按照医生的用药方案进行治疗用药在医学上称之为患者不应从性，它是临床合理用药的主要障碍。客观上说，由于患者对医学知识不理解，年龄大，收入低，身体素质差等问题，会使其产生不依从性；主观上说，由于患者盲目听从他人或媒体宣传，滥用药物，身体稍有不适便胡乱用药物等[13]。

3．不合理用药的后果

不合理用药必然导致不良的后果，这些不良的后果有些是单方面的，有些是综合性的，有些程度较轻，有些后果十分严重，归纳起来，不合理用药导致的后果主要有以下几个方面：延误疾病治疗；浪费医药资源；发生药物不良反应甚至药源性疾病；酿成药疗事故(药疗事故通常分为三级：因用药造成严重毒副作用，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为一等药疗事故)。

4．不合理用药对策[14]

4.1 药师人员下临床并指导合理用药

由于药师人员具有相对专业的药学知识，所以应经常参与到临床治疗与会诊中，为医生和患者传授专业的药学知识，并根据患者具体的情况，协同会诊医生对其合理使用药物。  

4.2 建立健全合理用药制度

为了规范和约束医师的用药行为，医院应建立起健全的用药制度，避免不合理用药的发生，对医师开具的处方进行定期抽查。在院内开展临床用药分析讨论会，对临床用药中遇到的问题进行交流分析并作出改进，并及时反馈抗生素的治疗结果和汇报药敏和耐药情况，临床干预抗菌药物的使用。  

4.3 提高药学人员的整体素质

由于当前没有临床药师的高等专业教育，致使药学人员的医学知识普遍偏低，其专业水平与实际工作要求差距很大，所以作为药师，应当不断充实自己，重点学习诊断学和医学方面的知识，来应对当前医药学新药品、新医学知识的迅猛发展，从而为医生的诊断和治疗提供宝贵意见。  

4.4 加强用药咨询和宣传力度

开设药物咨询服务台，向患者提供用药途径、剂量、时间及不良反应的相关信息，指导其进行用药，从而加强患者对用药的依从性。在条件允许的情况下，在医院编订专业的合理用药专辑并提供给相关科室，使其进行合理用药。

参考文献

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[2] 孟威宏, 史国兵. 促进医疗机构合理用药的对策[J]. 中国药房, 2011, 22(5); 385- 387.

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[7] 董亚琳. 药剂科手册[M]. 北京: 科学出版社, 2008: 298.

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[9] 药学监护实践. 全国执业药师继续教育教材[G]. 中国中医药出版社, 2008: 308- 309.  

[10] 吴蓬. 药事管理[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001: 238.  

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[12] 潘学田. 中国药品实用手册[M]. 北京: 石油工业出版社, 2001: 96- 103.

[13] 王幼平. 对我院不合格处方进行探讨[J]. 中华临床医学研究杂志, 2008, 14(7): 1066.

[14] 冯俊英. 临床不合理用药及其对策[J]. 中国民康医学, 2009, 21(14): 1749- 1750.