目 录
内容摘要………………………………………………………………1
一、商业医疗保险进行风险控制的原因分析………………………2
二、商业医疗保险风险控制的措施与方法…………………………4
1、加强业务员职业道德教育，诚实守信……………………..5
2、进行业务员专业素质教育，服务致胜…………………………6
3、完善分公司体检中心………………………………………..6
4、充实专业核保人员…………………………………………..6
5、积极争取有利的商业医疗保险发展环境…………………..7
6、实现保险与医院对接………………………………………..8
参考文献………………………………………………………………9
内 容 摘 要
人寿保险的经营，是集合众多的投保者来分散风险、分摊损失的一种互助互济制度。保险公司为了能够安全有效地经营，占领市场，就必须拥有大量业务。但是，由于人们的观念、经济条件、身体状况、文化水平等多方面因素的制约，一般投保者对自身所面临的风险并不十分清楚，主动投保的意识并不强烈。因此，业务员是否能够招揽到大量高质量业务，就成了寿险公司的首要任务和能否稳健经营的先决条件。同时，业务员的展业过程，也就成为寿险公司与客户沟通的桥梁，它是寿险公司开始进行风险选择的首要而且重要的环节。笔者首先作了商业医疗保险进行风险控制的原因分析，指出业务员在展业过程中的第一次危险选择至关重要。针对在商业医疗保险经营过程中存在的问题，笔者提出了加强业务员职业道德教育，诚实守信；进行业务员专业素质教育，服务致胜；完善分公司体检中心；充实专业核保人员；积极争取有利的商业医疗保险发展环境；实现保险与医院对接等相对应的风险控制措施，以期对商业医疗保险的健康发展有所帮助。
论商业医疗保险的风险控制
人寿保险的经营，是集合众多的投保者来分散风险、分摊损失的一种互助互济制度。保险公司为了能够安全有效地经营，占领市场，提高偿付能力，就必须拥有大量业务，才能运用大数法则来预测和控制风险。但是，由于人们的观念、经济条件、身体状况、文化水平等多方面因素的制约，一般投保者对自身所面临的风险，并不十分清楚，，总相信好运是自己的，不相信自己会遇到风险，主动投保的意识并不强烈。因此，业务员是否能够招揽到大量高质量业务，就成了寿险公司的首要任务和能否稳健经营的先决条件。同时，业务员的展业过程，也就成为寿险公司与客户沟通的桥梁，它是寿险公司开始进行风险选择的首要而且重要的环节。
一、商业医疗保险进行风险控制的原因分析
由于业务员与客户的接触最为直接和密切，了解并参与其全部投保过程，因此对投保人的投保动机、保险需求、职业、收入、嗜好、一般状况、家族情况、生活环境、生活方式、既往病史、现病史等重要的投保信息了了解得很清楚。如果业务员具备高度的责任心、良好的职业道德，通过直接或间接的方法，尽可能地收集到投保人及被保险人的有关信息资料，认真如实地填写报告书，并以自己的知识及展业的经验对被保险人进行初选，就可使自己招揽到高质量的业务。因此，我们把这种业务员在展业中通过直接或间接的方法了解投保人有关信息并对其进行初步筛选的过程称为第一次危险选择。
目前，在省级分公司下属的地市级分公司三级机构，由于客观条件的限制，没有健全的体检中心，没有专业的高素质的核保人员，没有健全落实的核保制度，没有形成“制度大于总经理”的规范管理，在医疗保险业务的免体检件中，由于核保人员对被保险人的风险评估主要是根据营销员所提供的投保信息和业务员报告书来进行风险评估的。因此，营销员能否提供真实、可靠的资料，对核保决定有着至关重要的作用，以至于有人说业务员的第一次危险选择几乎代表了免体检核保的全过程。而在体检件中，业务员提供高质量的信息资料，也为公司核保人员提供了可靠而真实的信息资料，这最终作出准确、合理的核保决定奠定了良好的基础。因此，无论在免体检或体检件中，业务员的第一次危险选择的质量好坏都是直接关系到核保人员是否作出正确决定的大事，关系到公司能否从源头控制风险的大事。
业务员在展业过程中，如果对投保人及被投保人的有关情况不做深入的了解和有关保险条款等方面的必要解释，就可能造成诸如被保险人健康告知不全、职业告知不准确及条款内容误导等问题，使得将来给付保险金时出现纠纷。尤其是住院医疗保险，被保险人总认为他投保了2万元住院医疗保险，他住院总共花了3万元医疗费，保险公司就得一分不减的赔2万元，保险公司若按比例赔付，客户就认为保险公司骗人。被保险人认为他投保了2万元住院医疗保险，他住院共花了5000千元医疗费，保险公司就得赔，有的客户一年之中，最高因病住院次数、申请理赔次数多达6次之多。这种客户对住院医疗保险认识上的误区，不能说业务员在展业中没有一点责任。由于附加住院医疗保险业务不断增多，客户与保险公司的纠纷也不断增多。这种纠纷，不仅损害了保险公司的信誉，而且最终极大地影响到保险公司的业务发展。
从一些理赔案件来看，凡是客户主动要求办理附加住院医疗保险的客户，一般都曾有过住院史。以一个100多人营销员的营销网点来看，一天承保30件主险时，一般都会收到60-80件附加住院医疗保险投保件，最高时超过100件。每10件理赔案件中，至少有3-4件曾有过住院史。因此，医疗保险赔付居高不下也就不足为怪了。在一些理赔案件中，少数投保人在投保时故意隐瞒被保险人的健康问题或采取张冠李戴的方法，以达到多赔的目的。有的甚至与医院医生联合做假，骗取保险金。如果业务员在与投保人或被保险人的接触中，对其投保动机、财务状况、健康状况等不做深入了解和观察，或根本就没有面见被保险人，甚至有的业务员代替客户在告知栏内填写打勾，就无法防止道德风险的发生，加上地市分公司的核保人员在日常工作中，也不可能对业务员所提供的投保信息进行逐个调查核实，使得这种恶性投保事件时有发生，给公司造成极大损失。因此，业务员在展业中的第一次危险选择至关重要。
业务员第一次危险选择是保险公司防范控制商业医疗保险风险的基础，是保险公司进行第二次体检医师体检危险选择、第三次生调人员生存调查危险选择、第四次承保以后生存调查危险选择的基础。因此，商业医疗保险风险控制应从基础抓起，从底层抓起。
二、商业医疗保险风险控制的措施与方法
由于风险控制对商业医疗保险的持续、健康发展至关重要，因此必须采取高效的风险控制措施。这可以从以下几方面入手：
1、加强业务员职业道德教育，诚实守信
保险业的诚信，特别是业务员的诚信一直是人们关注的焦点之一。加强经营管理，防范经营风险，也提到了寿险公司的议事日程，要把这项工作抓落实，必须加强业务员职业道德教育，公司教育业务员、业务员引导客户，如实告知、诚实守信。“舍生取义”是古人非常推崇的理想人格，其中的“义”就类似我们现在讲的信仰、信用、信任，其物化形式就是企业和个人的信仰与品牌。当业务员在工作与生活中，做到了以诚待人，踏实做事，自然就会建立自己的信用，并自觉不自觉地建立起信仰，在商业社会进入品牌时代的今天，这就是人生最为宝贵的财富。因为市场经济是竞争经济，竞争经济是“物竞天择，适者生存”，免不了弱肉强食、尔虞我诈，人们必然呼唤真诚与良知，市场经济又是信用经济，市场竞争的残酷，又要求人们必须提高效率。正因为如此，“君子一言，驷马难追”就为大家所津津乐道，消费者在消费时就会选择品牌商品。作为寿险业务员，在寿险商品日益丰富、寿险公司间产品差异性缩小的今天，如何建立起个人品牌就显得格外重要。保险公司是以信用为保证的，其保险代理人也必须具备高尚的品德和为人诚实的素质。保险公司在增员时，除了要求应聘者具备一定的学历外，还要注意对应聃品德的考察。诚实守信，并非一劳永逸，需要不断加强管理与强化。建立起信用实在是非常艰辛，需要经常对业务员进行职业道德教育，但要失去诚信却是易如反掌。
2、进行业务员专业素质教育，服务致胜
随着中国保险市场日益成熟，保险业的竞争正在从产品竞争转向服务竞争，服务将成为决定成败的关健因素。保险公司要通过不断的培训，提高业务人员的专业素质，除了对条款的培训、展业技巧的培训外，还要加强对医疗保健专业知识方面的培训，对重大疾病，对日常疾病要通过培训，掌握一些基本医学、保健常识，使业务员真正成为客户的保险顾问、健康顾问。而实际工作中，寿险业务员重培训、轻教育，对内勤员工重教育、轻培训，整个一线队伍对医疗保险风险选择重视不够。保险是服务行业，我们工作的目的就是要满足服务对象的需要，为他们提供周全的增值服务。既要对购买了住院医疗保险的客户在住院后及时给予理赔，还要对购买了住院医疗保险而没有生病住院的客户，举办一些客户联谊活动，让客户更健康。
3、完善分公司体检中心
作为省辖市级分公司一定要设立完善和体检中心。目前，各市级分公司三级机构主要精力都集中在业务发展，而对业务管理，风险防范，费用控制，效益提升重视不够，赔付率节节攀升，应对措施办法不多。而设立完善分公司体检中心是防范医疗保险经营风险的重要环节。在目前经营条件下，分公司可以聘请少量的专业体检医师“坐诊”，并与“定点医院”联合，借助医院的设备条件，专业力量，帮助寿险公司完善体检工作，把医疗保险的风险控制在源头。
4、充实专业核保人员
目前地市级分公司在核保核赔岗位的工作人员绝大多数都不具备岗位专业素质要求，拒保说不明，病理就不清，与客户发生纠纷时往往不是理直气壮，而是理屈词穷，无法让客户心服口服。因此，要想防范商业医疗保险风险必须充实专业人士，除具备基本的学历要求外，还必须具备保险专业知识和医学专业知识以及与客户沟通的能力，并且做到持证上岗。寿险公司要象重视财务部门人员那样重视核保核赔岗位人员，对医疗保险保单切实做到“严进宽出”。防范控制风险，提高工作效率，减少客户投诉和纠纷。
5、积极争取有利的商业医疗保险发展环境
在全国范围实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的医疗体制改革，基本医疗的门诊医疗费、起付线以下及统筹自理部分和封顶线以上的自理费用由个人承担。这样越来越多的人想通过购买医疗保险以减轻医疗负担。尤其是医疗消费信息不对称，医疗费持续上涨强化了人们的保险意识。因为一个人去医疗消费，不象去商场买东西，可以看产品介绍，货比三家，自己主导消费。同一般的消费相比，疾病的规律不象商品说明书写得清清楚楚，疾病发生在每个个体身上的不确定性，诊断和治疗过程的不确定性以及日后的结果不确定性，这些许多的不确定性叠加在一起形成的医疗消费是一种供方主导的消费。在医患关系中，医院完全起主导作用。医生叫病人做什么检查，应该吃什么药，吃哪种药，医生叫病人住几天院，还“观察”几天，病人必须听医生的话。这是医疗消费的特点，出正因为这样，医疗制度改革给保险公司催发了人们对商业医疗保险的需求，但随着住院医疗保险单和保额的逐年增加，也给保险公司带来巨大风险。医疗保险是世界公认的高风险险种，经营医疗保险存在不少风险。尤其是实行医疗制度改革后，加上医疗费用持续上涨，保险公司对住院医疗保险的风险防范更加困难，有的医生不遵守职业道德，不是病人的实际需要提供诊断、治疗，而是根据保险公司的免赔责任来提供诊断证明，抹去既往病史，不按实际发病原因写病历，给保险公司理赔核查带来困难。医疗制度改革是一个庞大的社会系统工程，仅靠保险公司一家很低难控制风险。加上外资健康保险公司也已开始涉足国内市场，寿险公司必须积极争取健康险条款核算政策，同时减轻健康险业务税赋，为寿险公司商业医疗保险业务争取更有利的发展环境。
6、实现保险与医院对接
目前，为方便客户，县以上医院及分公司所在地城区公立医院几乎都成了保险公司的定点医院。但因多方面的因素，保险公司对定点医院并不满意，可以预见，未来的商业医疗保险运行模式，保险公司将真正将医疗保险“定点”，实现医疗和保险一体化。除了政府的基本医疗保险以外，商业医疗保险也发展起来，民营外资医院会跟上来，患者、医院和保险公司，三方都是独立的市场主体，互相制约，协调发展，组成一个完整的“生态链”：患者除了参与政府的基本统筹医疗保险外，还将根据自己的需求和能力，购买商业保险，这样只要你拥有保险公司商业医疗保险，你就可以走“绿色通道”，在指定医院享受快捷的医疗服务，并免交保险责任范围内的诊疗费，从而免去投保人出院后理赔的麻烦。保险公司可以紧紧地抓住患者，出有效地扼制了医院。如果哪家医院无端开出“大处方”，违规经营，一经查出，马上被保险公司公告“黑名单”，将医院逐出“生态链”。通过保险与医院对接，防范控制商业医疗保险风险。
参 考 文 献
1、刘文科，论商业医疗保险的风险控制，首届“中国商业医疗保险论坛”文集，2002.11
2、李政怀，树立商业医疗保险的广义风险控制观，首届“中国商业医疗保险论坛”文集，2002.11
3、朱俊生 齐瑞宗，我国商业医疗保险风险控制研究，首届“中国商业医疗保险论坛”文集，2002.11
4、王丽萍，浅析商业医疗保险的风险控制，首届“中国商业医疗保险论坛”文集，2002.11
5、徐标 陈越馨，团体补充医疗保险的风险控制， 首届“中国商业医疗保险论坛”文集，2002.11