目录：
一、新型农村合作医疗体制出台的背景二、新型农村合作医疗的发展概况三、新型农村合作医疗制度存在的问题(一)新型农村合作医疗中的政府责任不到位
（二）新型农村合作医疗中的主体制度不合理
（三）新型农村合作医疗中配套措施建设不完善
（四）新型农村合作医疗中农民参合意愿不高四、新型农村合作医疗发展存在问题的主要原因 （一）筹资水平不确定（二）运行管理与医疗机构服务不规范五、提高新农合保障水平的对策
我国新型农村合作医疗制度建设研究
【摘要】：
我国是一个农业大国,农民、农村、农业问题三农问题直接关系着社会的全局发展和国家的长治久安。目前我国正处于新农村建设时期,农民的医疗保障问题应作为一项重要任务来抓。农民身体素质的提高,有利于加快新农村建设,为我国经济的发展提供充足的劳动力资源。然而,受我国城乡二元经济结构的影响,尚未在农村建立完善的医疗保障体系,导致“农民因病致贫、因病返贫”现象十分严重。为完善农村的医疗保障体系,在总结了传统合作医疗保险经验与教训的基础上,我国于年起开始在全国试点建立新型农村合作医疗制度。所谓新型农村合作医疗制度,是指由政府组织引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度实行后,参合率明显提高,参合农民的就诊率和住院率较未参合前均明显提高,农民的就医负担有所减轻,“因病致贫、因病返贫”现象在一定程度上得到了缓解。但是在参合主体农民、定点医院、政府之间还存在着医患合谋骗取保费,定点医院为获得高额利润不合理收费,政府由于种种原因出现监管不严等问题。为此现行新农合制度还有待进一步完善。
【正文】：
一、新型农村合作医疗体制出台的背景
在改革开放的三十多年间，我国经济社会建设都处于快速、稳定、持续的发展状况中，并取得了一系列可以令世界为之瞩目的建设发展成就。人民的日常生活水平得到了实质性的提升，国民经济收入大幅度增长，大众的精神文化生活水平也有了极大的进步。在党的十六大会议上，以胡锦涛总书记为核心的党中央旗帜鲜明地提出了构建社会主义和谐社会的伟大长远构想，不仅为新时代的中国人民确立了明确的奋斗目标，更使得国民坚定了在共产党的领导下开创新时期美好开局的决心。但我们也应清醒地看待和认识我国现阶段的实际国情：我国是一个农业大国和人口大国，农业人口占到了我国总人口的绝大多数，其次由于我国固有的城乡二元体制的沿袭作用、市场经济体制运行的种种缺陷、国家宏观调控政策等等因素的影响，导致我国城乡二元化现象极为严重、城乡发展差距显著，这在很大程度上制约着我国“三农问题”（农业、农村、农民问题）的解决处理进程，更无益于建设社会主义和谐社会构想的实现。在城乡发展两极化的发展现状中，相比较城市地区较为完善的社会卫生医疗保障体制，我国广大农村地区的卫生医疗保障体制严重滞后于当今时代社会经济发展，广大农民依然受到看病难、看病贵问题的困扰和影响，这种现象显然影响到我国社会的公平公正和稳定发展。
我国改革开放近三十年来社会经济的高速发展，带动了工业化、城市化和市场化改革的的迅猛发展和推进，这也使得我国农村社会经济结构和卫生医疗保障风险管理环境发生根本性的转变。原有的依附于农村集体经济体制下的农村合作医疗制度、共担风险的社会保障制度和机制已不复存在，而与新时期社会主义市场经济体制相适应的农村医疗保障体制尚未建立完善，这也导致了农民因病致贫、因病返贫现象的重现。农民怕看病、无处看病、看不起病等现象成为时刻悬在广大农民头上的“达摩克利斯之剑”，农民的卫生医疗保障问题严重制约到社会主义新农村建设的进程。在这样紧迫的现实形势下，党中央和各级地方政府展现出极大的决心和魄力，对现存的农民看病难、看病贵问题着手进行处理解决。在2003年1月，国务院办公厅转发了农业部、卫生部和财政部三部门的联合文件《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，并提出从2003年起各省、市（区）要有正对性、有条件性地选择2-3个县市作为新农合制度的试点区，在取得试点经验后逐步向全国范围推广，力争到2010年实现基本建立覆盖全国农村居民的新农合目标，进一步提高农村居民的健康水平，切实减轻农村居民的医疗经济负担，全力保障农民群体的医疗卫生权益。新型农村合作医疗制度自2003年开展试点工作以来，在新农合制度各参合主体的积极努力和大力配合协调下取得了卓越欢欣的成就。
二、新型农村合作医疗的发展概况
国内关于农村医疗保障制度的研究比较多,这些研究不仅达到了一定的深度和广度,也取得了不少有价值的研究成果, 还进行了许多有意义的实践探索。学者们研究的内容主要集中在农村合作医疗的制度模式,农村医疗保障的筹资机制,以及农村医疗保障范围和辛卜偿方式等方面。
（1）关于农村合作医疗的制度模式
社会医疗保障的重点集中放在基本医疗的保障上, 并结合我国传统农村合作医疗制度取得的成功经验,得出的结论就是采取“以预防为主,防治结合”的一医疗模式,把加强预防工作作为我国新型农村合作医疗制度的首要任务来抓。学者丁少群认为在农村医疗保障模式的选择上必须以传统文化为根基, 借鉴各国的成功经验并结合我国的现有条件探寻符合我国国情和不同地区特点的新模式。同时还要着眼于长远发展, 不断培植适合新制度发展所需的社会和人文环境。根据不同地区的经济、社会和文化特点, 实行社会医疗保障多种模式相结合的发展形式。还有部分学者认为我国尚不具备在全国范围内推广新型农村合作医疗的条件, 应建立涵盖多层次人群的农村医疗保障体系。在贫困地区发展农村合作医疗, 在经济条件较好的地区实行大病医疗保险,同时还要提高以城市为中心的医院、乡镇卫生院的医疗卫生服务水平,建立城乡一体化的医疗卫生服务体系。
（2）关于新型农村合作医疗保障的筹资机制问题
筹资机制主要由筹资主体、筹资方式及筹资水平等方面构成。学者顾听认为首先筹资主体由政府、集体、农民三部分组成。基于福利经济学的视角出发,政府在筹资过程中承
担着主要的责任和使命, 集体和农民配合政府共同开展新型农村合作医疗。目前在中央和地方各级政府共同承担新型农村合作医疗资金财政补助的筹资模式下,无论是中央政府对省级政府的补助还是省级政府对地方政府的补助,多数是一刀切式的固定金额制, 这种补助方式使财政转移支付无法起到应有的实现财政平衡的作用,存在极大的效率低下问题。笔者认为应对各地方补助采取差额制,适当减少东部经济相对发达地区的财政补助,将这部分补贴补给西部贫困地区的农民,来提高其参合的积极性,真正的解决因病致贫问题。筹资方式方面,大部分地区主要采取村干部挨家挨户收取参保费用的方式,这种收费方式存在着一定的弊端,那就是收缴成本高,耗费时间长,收缴效率低。过高的收缴、管理费用的支出也会减少医保基金的总额,不利于筹资机制的可持续发展。学者汤治如等人认为解决筹资成本过高这一问题,可以采取保险代理人的运行机制,由各村威信较高的人与新型农村合作医疗机构签订协议来代收保费, 合作医疗机构给予代理人一定比例的劳务费用。这样既能提高收缴效率又减少了收缴成本。关于筹资水平方面, 目前各地在确定筹资额度时普遍缺乏科学合理的指导标准,针对这一情况,目前学术界的研究普遍集中于通过定量化研究的方法为筹资额的确定制定一套科学合理的方法和标准。王成艳以年的基本数据为准,利用年人均医疗支出额及合理的补偿水平为变量,通过模型计算认为农民个人的筹资水平应该为一元,政府的补助额度应该为一元,并且这一数值应该根据人均医疗费用增长速度、人均纯收入增长速度和通货膨胀率的不断变化进行不断调整。还有学者指出要确定合理的筹资目标, 必须解决好五项关键技术问题, 即就医风险测量技术、高危和贫困人群界定技术、就医风险临界线界定技术、因病致贫测定方法、静态和动态费率测算技术。
（3）关于新型农村合作医疗补偿范围和补偿方式的问题
补偿范围新型农村合作医疗补偿范围的焦点是“保大还是保小”,是只针对大病进行统筹还是兼顾门诊报销费用。方黎明从新农合的公平性和“成本—效益性”出发认为新农合如果仅仅实施大病统筹的模式,不仅不利于低收入农民,从长远角度来看,还存在着高成本、低效益的问题。因为农民的经济状况有差别,低收入农民同高收入农民相比较更多地利用了门诊服务,门诊补偿能够增强低收入农民对医疗服务的利用率,减少小病拖成大病的可能性,从而缓解因病致贫、因病返贫的社会现象。虽说兼顾门诊补偿固然会增加管理难度,提高运营成本,但是农民从新农合的实施过程中切切实实的获得了好处,增强了对这一政策的信任感和满意度。使广大农民更加拥护新型农村合作医疗制度, 从而提高农民的参合率。持相反观点的学者认为目前新合制度尚不具备兼顾门诊补偿的能力,门诊补偿分散了有限的资金, 会严重削弱基金抗大病风险的能力。补偿方式目前新型农村合作医疗制度采取的是先由患者付费, 事后再去有关部对门诊费用可采取按人头预付为主,结合服务项目付费的方式予以补偿。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）新型农村合作医疗中的政府责任不到位
新型农村合作医疗制度从2003年开始试点运行，在全国各地全面地推行铺开，中央和各级政府在其中起到了极大的推动和促进的作用，扮演包括制度的制定者、财政的支持者、运行的监督者等重要角色。虽然政府在新农合制度运行的实践中有着重大的作用意义，但仍然存在不到位的地方，具体表现在以下几个方面：
第一、缺乏法律法规的支持和规范
我国现行的新农合制度的推行实施是建立在各种意见、办法和通知的运行基础上，缺乏相应的法律法规的支持和规范，没有明确的法定地位。因为没有严格的法律法规来规范制度的运行，从而导致新农合制度的设计、运行较大地受到了主观因素的影响，也影响到制度应有的规范性和连续性。更有甚者，将新农合制度的推行视为当政者的形象工程、政绩工程，这种缺乏科学规划和思考的做法极易导致新农合制度随着领导层的变换而变动。没有专门的法律来保障新农合制度的稳定实施运行，各级地方政府也未出台相关的配套法规制度。新农合制度的运行更多的是依靠上级政府的行政命令和取决于执政领导层的认识程度。
第二、财政资金支持的责任不到位
新农合制度明确规定了政府补助、集体扶助和农民个人缴三方共同筹资的原则。虽然中央和地方各级政府在资金筹集中占到了极大的比例，但其对于新农合制度运行的财政资金支持方面却存在不合理的地方。其一，筹资的标准不合理。
其二，中央政府与各级地方政府等额的筹资比例不合理。再次，新农合补偿机制的不合理。现阶段的新农合制度体现出“广覆盖、低水平”的模式特性，并被赋予逐步解决“因病致贫、因病还贫”的历史使命。但制度实际的运行状况却事与愿违：由于多数试点的医疗费用报销起付线过高、封顶线过低以及报销比例偏低，而导致参保农民的收益面和受益程度都没有达到预期的目的。
第三、制度监管责任缺失
在新型农村合作医疗制度运行体制的构架中，新型农村合作医疗管理机构是由各级地方政府相关职能部门组建，接受同级政府的领导和上级管理机构的业务指导。新型农村合作医疗制度在领导和管理机构及人员组成规格级别很高，这显现出新农合的重要性和对新农合的重视程度。但这样的制度设计却存在着无法克服的缺陷。首先，虽然各级政府和职能部门的负责人都参与到新农合的领导和管理中，但都是在完成其他工作的同时兼顾新农合的领导管理工作，这就使新农合在上层领导管理上可能产生漏洞。其次，在领导和管理机构的架构上，由于联合办公的各职能部门之间没有直接的隶属关系，上层领导管理的决策及措施能否真正推行令人质疑。而缺乏相关法律的规定，各级新农合委员会和常设办公机构的职权职责依然划分不清，这直接导致权力的行使没有相应的制约，进而产生权力的滥用和腐败的现象。再次，卫生部门下设的日常管理机构，在新农合相关事项中既扮演管理者又担当着监督者的角色，这显然是违背制度设计和运行的合理性、公平性。
（二）新型农村合作医疗中的主体制度不合理
新型农村合作医疗制度在实施运行的中取得了巨大的成效，为广大农村居民提供了基本的医疗保障。但从新农合的实际运行发展进程中可以观察到，新型农村合作医疗的主体制度仍存在不合理之处。
1.筹资机制。新型农村合作医疗的资金筹集在制度实际运行中出现筹资困难、筹集成本高的问题。根据新农合制度的文件精神，新农合制度是坚持农民自愿参与的原则，但实际情况却是各级政府每年都要对农民进行宣传发动，鼓励广大农民主动、自愿“参合”。由此产生的工作费用，无疑给乡镇政府财政增加了经济压力。由于我国农村的现实情况，多数乡镇政府组织工作人员进行挨家挨户动员宣传、收取参保费用。这种工作方式不仅工作量大，且收费困难。此外，筹资方式缺乏多元性和持久性。除开政府财政资金的补助，集体经济对新农合的扶助在我国大多数地区已经是名存实亡，因而农民自身筹资成为新农合医疗基金的主要来源。而在现今条件下，让农民自身主动缴纳保险经费可能困难比较大，而乡镇政府每年挨家挨户收取保险经费能否持续下来，这也使得新农合医疗基金面临着一个能否持久发展的问题。
2.补偿机制。我国新型农村合作医疗制度采取“以收定支、收支平衡、略有结余”的医疗费用补偿原则。各地区可以根据自身的经济及财政收支状况和这个原则来制定各自的起付线和封顶线，但合作医疗管理机构为了防止出现合作医疗基金出现超支负荷的现象，在医疗费用的起付线、封顶线的设置上都采取保守的态度，普遍设置较高的起付线和较低的封顶线。这样的办法措施虽然避免了合作医疗基金超值负荷，反而出现资金结余的现象。但却造成了合作医疗基金的闲置浪费、合作医疗参合受益面过窄的现象，使得农民依然承受沉重的医疗经济负担，未能充分发挥合作医疗基金的作用，未能达到新农合制度缓解解决“因病致贫、因病返贫”现象的制度设计初衷目的。
3.监督管理机制。我国新型农村合作医疗制度从2003年试点推行开来，整个制度运行发展的监管机制尚未完善成型，存在许多仍待改进的地方。首先，新农合制度运行缺乏完整有序的监督管理体系，失去了对新农合制度运行监管的基础，从而难以形成对新农合制度实施运行的制衡监督。其次，新农合医疗基金的监管问题频现：新农合医疗基金管理成本高且效率低、新农合医疗基金缺乏有效的保值增值运作手段、新农合医疗基金缺乏相关的监管人才队伍、新农合医疗基金存在被挪作他用、被侵蚀的现象等等。再次，对医疗服务机构的监管也亟需加强。我国医疗体制屡次体制改革都收效甚微，医疗服务过度市场化、医疗费用居高不下等现象依然存在，如不加强对其的监督管理，新农合制度带来的正面效应就将被医疗服务机构的道德风险多所抵消。
(三)新型农村合作医疗中配套措施建设不完善
新型农村合作医疗制度涉及面广泛，需要诸多的配套措施共同作用来实施运行。整个新农合医疗制度的运行对政府能力、制度安排、制度执行有相当高的要求。在新农合配套制度措施中，存在着农村医药卫生服务配套体系不完善、新农合经办机构和人才队伍建设发展滞后、新农合医疗信息化程度低等现象。这些问题都在很大程度上影响和制约着新农合制度的运行发展，而这些问题的解决不能仅仅依靠新农合制度自身来解决。在乡镇一级的医疗卫生服务机构，医疗卫生服务的基础设备和医药资源都处于短缺落后的状态，这严重地制约着医疗卫生服务的水平和质量，也使医疗人员在面对重症、急症的情况下束手无策、无力回天。在现今的信息经济时代，新农合的信息化成为新农合可持续发展道路上的一大趋势。新农合信息化建设将有助于新农合制度的推进实
施，而在新农合实施的现阶段，缺乏一个统一的医疗信息网络平台以及参保农村居民的健康信息档案的缺失是我国新农合信息化建设面临解决的当务之急。
（四）新型农村合作医疗中农民参合意愿不高
在新农合制度试点和实施的过程中，我国新农合的参合率逐步在提升。在新农合制度的运行发展过程中，新农合制度缺乏刺激农民积极参与的动力。农民作为新农合制度的参合者和需求者，历史因素、制度政策环境、个人对待风险的态度以及自身的健康状况直接关系和影响到参合农民对新农合的理性预期和成本收益分析。在新农合推行实施过程中，参合农民的逆向选择问题是其所必需面对的问题：年富力强者有着较高的经济收入和较强的经济承受能力，但由于其参合受益可能性较小，所以对新农合制度表现出较低的参合意愿；老弱病残者由于较高的受益可能性因而显现出更强的参合意愿。由此产生的逆向选择问题已经成为影响和制约新农合制度的可持续发展的因素之一。新农合制度的是在我国农村地区“因病致贫，因病返贫”现象严重的背景下设计出台的，“以大病统筹为主”成为新农合制度突出的制度设计。这样的制度设计是从我国的实际国情出发，无疑是正确的制度设计和选择。但这没有兼顾到农民在小病医疗费用的承受能力同样十分有限的情况，以致于一些农民小病拖成大病的现象还相当普遍，大多数参合农民从这项新制度中还没有真正感受到自己受益。此外，不合理的补偿模式也使得农民要承担很大一部分的医疗经济费用，参合农民没能在新农合制度中得到预期的实惠。再次，老弱病残群体成为新农合制度的积极参与者，而年富力强的人群却产生“凭什么拿自己的钱给别人治病用”的消极错误思想认识，不愿主动参与新型农村合作医疗制度。
四、新型农村合作医疗发展存在问题的主要原因 （一）筹资水平不确定
我国新型农村合作医疗制度以补偿农民的大病医疗费用（如住院医疗费用）为主，经济条件容许的地方可对大病、小病医疗费用同时给予补助。这样的医疗费用补偿机制在新农合实施运行的过程中却显现出亟待后续完善的趋势，起付
线、封顶线和报销比例三个变量决定了参合农民可以获得的医疗费用补偿数额，而新农合制度设计者设置的起付线、封顶线及报销比例过于严格，缺乏科学合理的预算、测算实践，这在一定程度上削弱了新农合制度应有的社会医疗保障作用和功能。另一方面，补偿制度的不完善导致补偿水平降低，参保农民未能从新农合中得到预期的经济保障，这会直接打击参合农民主动参保的积极性，不利于新农合制度的可持续发展。在众多专家学者发表的实地调查报告中都表达出这样的一种观点：新农合制度现行的补偿机制对大多数农民尤其是中西部相对贫穷落后地区的参合地农民而言，还难以真正有效地减轻因疾病产生的经济费用负担。此外，新农合补偿机制某些制度安排还造成了卫生医疗保障不公平的问题：越是贫困且所面临较高医疗风险地区的农民获得的医疗保障水平越低，“因病致贫”、“因病返贫”的现象在这些地区仍然难以得到缓解，新农合合作医疗基金的保障作用未能得到充分的发挥。
（三）运行管理与医疗机构服务不规范
我国农村医疗服务体制作为新农合制度的一项重要载体，关系到新农合制度推行作用的深度和广度。尽管中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中将乡镇基层卫生院的职责规定以公共卫生为主，并综合提供预防、保健和基本医疗服务，同时接受县级卫生行政部门的委托，承担乡（镇）、村公共卫生管理工作。但在很多一段时期，部分地区政府和相关职能部门未能认识和重视基层卫生院这一提供基本公共卫生管理服务的职责和属性，使得基层卫生院过度的商业化、市场化。这样直接导致了政府财政资金对公共卫生投入的不足和公共卫生资源的供给不足，基层卫生院更多地关注自身的经济利益而忽视参合农民的医疗保障权益，未能充分行使自身的公共卫生管理职责，弱化了自身的公共卫生管理责任，参合民众难以从新农合制度中受益。我国大部分省市现今都实现了“乡镇有卫生院、村村有卫生室”的既定医疗卫生保障建设目标，卫生院、卫生室成为了普通农村居民可及性最强的公共卫生资源。但我国农村基层医疗机构存在医疗技术设备落后、医务人员业务能力不高，无法满足农民的医疗保健需求。此外，由于新农合制度的医疗费用报销基本上局限于公立卫生服务系统范围之内，因而在整个公立卫生服务系统（甚至定点医疗机构）中难以形成有效、合理、规范的竞争态势。这在某种程度上是变相地对医疗技术水平和医疗服务能力落后的公立卫生机构予以保护，这样的现状不利于医疗服务机构之间的竞争，更无益于医疗机构医疗技术水平和服务效率质量的提升，制约着我国农村地区医疗卫生服务事业的整体水平发展。
五、提高新农合保障水平的对策
根据分析，新型农村合作医疗制度建设和完善是当前农村社会保障体系建设的迫切任务之一，是社会主义新农村建设的重要内容之一。可以说，即是重点，也是难点。鉴于新型合作医疗制度还处在试点阶段，在各地试点经过一段时间以后，总结各地的经验教训，借鉴他国的经验，将新型农村合作医疗制度以法律法规的形式固定下来，这是十分必要的。为了尽快建立起适应农村经济社会发展需要的新型农村合作医疗制度，满足广大农民基本医疗保障需求，提出如下建议：
1．认真总结经验，查找存在问题，采取有效措施，解
决存在的问题，在组织管理、筹资、基金监管、卫生服务机构监管等方面，做了大量卓有成效的工作，探索出一些行之有效的管理运行机制和做法，并逐步规范、健全和完善。
2．加强人员培训，掌握方针政策，规范管理工作，提
高管理能力，新型农村合作医疗这项工作的业务性很强，而且直接面对广大农民，影响面较大，要推进新型农村合作医疗制度建设，必须要有一套完整的规范化的管理体系，来规范我们的管理人员应该做什么，怎么做，做到什么程度，使我们的管理工作不断的规范化、制度化，避免随意性。要进一步加强新农合试点工作的规范化建设，逐步实现制度建设系统化、机构岗位设置规范化、业务操作程序化、管理手段现代化、数据资料档案化、考核评比标准化的新型农村合作医疗管理运行机制。
3.要强化新型农村合作医疗监管，提高管理效率。明
确监管主体和监管对象，建立健全监管制度，建立有效的
激励与约束机制。要充分发挥农民参与监管的作用。将有关的报销程序和政策列为村务公开的内容，向群众讲明白，接受群众的咨询和投诉，让群众明明白白看病和报销的情况。要建立群众参与的监督机构，结合村民自治制度建设，发挥群众在决策中的参与作用，使我们制定的各项政策符合农村实际和农民的需要，也有利于降低宣传和筹资的人力成本。
4.要推进配套制度改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境。加强农村卫生服务体系建设，加强卫生人才队伍建设，推进农村医疗机构管理体制和补偿机制、医疗服务价格、药品流通体制等相关改革，加大对农村医疗救助的投入力度。新型农村合作医疗制度和大病救助制度要同时设计，互为支撑，相互衔接，避免“单腿跳”。农民的因病致贫、因病返贫问题要靠经济发展及多项工作共同发挥作用。各级政府应加快建立农村医疗救助制度，形成相对完整的农村社会医疗保障体系。建议国家进一步加大农村卫生基础设施建设的投入力度，建立健全农村卫生财政投入机制，进一步改善农村卫生基础设施、设备条件，提高农村卫生服务能力，适应新农合制度建设的需要。
5.建立科学的评价体系，为新型农村合作医疗制度的可持续发展奠定基础。新型农村合作医疗制度是一个系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一断时间后，有必要对实施效果进行思考和评估，为制度的发展指明方向。因此，应该建立切实可行的新型农村合作医疗评估体系，针
对新型农村合作医疗运行特点，确定一套全面、科学的评价指标。对参合情况、基金使用和管理、医疗服务的利用、公平性和可及性，农民的健康水平提高等进行深层次研究。同时，建议加快推进新型农村合作医疗信息化管理的进程，为实施对新型农村合作医疗制度的评价奠定基础。
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