一、绪论5
（一）研究的背景和意义5
（二）研究的内容和方法7
（三）文献综述9
二、健康保险制度属性及构成的经济学分析12
（一）健康保险制度的属性12
1、健康保险制度的公平与效率属性12
2、健康保险制度的准公共品属性13
（二）健康保险制度的构成14
1、社会医疗保险侧重公平,商业健康保险注重效率15
2、健康保险制度中的政府失灵和市场失灵16
三、总 结18
内 容 摘 要
近年来,我国商业健康保险保费增长迅速,产品种类丰富,市场呈现多元化主体竞争的良好局面。但我国商业健康保险仍处于初级发展阶段,与国外发达国家差距较大,其中商业健康保险的角色和定位不清晰,导致其发展难重重,赔付率高且波动过大,多数公司的经营效益不佳。健康保障对社会和谐及经济持续发展至关重要。然而,城镇和农村的基本医疗保障计划的推行出现了一些困难。目前中国仍有很多人没有得到任何形式的健康保障覆盖,或者有些人虽然得到了健康保障的覆盖但是保障水平非常之低,这有可能妨碍了近14亿中国人民分享国家经济发展的成果。
新医改方案的颁布旨在解决我国的健康保障问题,重构国民健康保障体系。新医改方案从制度设计、运行方式及实现方式等各个层面都给徘徊不前的我国商业健康险带来了新的发展机遇。因此,在新的历史转折点上,在新医改及其相关配套政策措施的合力下,我国商业健康险如何抓住如此难得的发展机遇,找准定位,苦练“内功'夕,化不利为动力并实现自身的“健康”发展,使商业健康保险在整个医疗保障体制中的地位得到有力提升,成为基本医疗保险之外又一重要的筹资渠道,和社会医疗保险一起构建层次分明、分工合理的医疗保障体系,成为摆在我们面前的一项重要而紧迫的课题。
基于选题的研究对象,本范文的具体研究思路和逻辑框架如下：
绪论部分。笔者总结和概括了相关重要概念,如商业健康保险、国民健康保障。界定了商业健康保险和国民健康保障体系的范围,指出本文所研究的国民健康保障体系的角度。然后引出本文的研究对象,我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位。介绍了研究问题的目的和意义,主要研究内容和方法,其中研究方法包括文献分析法、国际比较、理论与实践相结合、实地调查和实证分析的方法。最后,综述了国内外文献对商业健康保险的研究状况。
第二章健康保险制度的属性及构成的经济学分析。
本章运用经济学理论进行分析,认为健康保险既是一种经济关系,又是一种有效的融资方式。健康保险制度的这些特征决定了它具有经济学上的一些属性,如健康保险制度具有公平和效率属性、准公共产品属性等。由分析可知,商业健康保险注重效率,而社会医疗保险侧重公平自愿的商业健康保险存在市场失灵问题,而强制的社会医疗保险存在着政府失灵问题。健康保险体系的构成,实质是对医疗服务融资模式的选择,医疗保障体系应该由社会医疗保险和商业健康保险共同构成,发挥政府和市场两个主体的作用。商业健康保险在筹资和医疗服务等方面注重效率。因此,商业保险公司之间通过通过竞争提供最为合理低廉的保险项目,而社会医疗保险侧着公平,能满足社会绝大多数成员的基本医疗需求。
第三章商业健康保险在健康保障体系中发展的国际经验。
本章采用国际比较的方法,犷国际上具有典型代表意义的几种健康保障模式中商业健康保险的地位和作用做简要的概括总结。分析结果认为,几种模式都具有相对完善和比较成熟的医疗保障体系,所不同的只是社会医疗保险和商业健康保险在全民健康保障体系中所处的地位不同而己。因世界上每个国家和地区的社
会制度、经济水平和社会医疗制度的完善程度等的不同,商业健康保险在不同国家和地区的发展并不平衡,这也是政府和市场力量发挥作用不同的表现。然而,各国模式虽有不同,但国外商业健康发展的不同特点都是适合各国实际国情的,因此,各国应该根据本国实际的需要来构建和发展国民健康保障体系。此外,视乎商业健康保险在健康保障体系中的不同作用,根据商业健康保险是否具备替代社会医疗保险的资格和所承保的项目,本章还具体分析了商业健康保险的发展形式。
第四章商业健康保险在国内的发展回顾。
本章在回顾我国商业健康保险发展经验的基础上,运用实证分析的方法,分析了我国商业健康险补充基本医疗保险的两个典型模式分析厦门模式和江阴模式。同时通过对商业健康保险的密度、深度和医疗费用支出的关系等指标的分析,我国商业健康保险仍处于初级发展阶段。而商业健康保险的发展受到社会经济状况、基本医疗保险制度、医疗卫生体制、政策法律法规等外环境的影响。目前,外环境的影响在主要是新医改方案的影响。但我国商业健康保险发展的真实困境是角色定位不清晰,从而导致了整个商业健康保险行业经营管理技术、人才、经验的缺乏,同时专业化水平不高,专业化监管体系也尚未构建。
第五章我国商业健康保险角色、定位和发展路径分析。
本章分析了我国商业健康保险应该充当什么样的角色的问题,占中国人口总数以上的城镇非职工群体和农民的健康保障问题既不能如美国那样主要用私营健康保险,特别是赢利性的商业健康保险来解决,也不能如英国和德国那样采取完全依赖政府的税收模式或主要依赖企业筹资的社会保险模式来解决,未来中国的国民健康保障体系应该是介于德国和美国模式之间的中间模式。因此,商业健康保险在我国国民健康保障体系中的地位一定要明确,商业健康保险应该既是社会保险很好的补充品,又是部分人不错的替代品。只有这样,才能充分发挥其在构建国民健康保障体系中的独特作用。完成这样的角色,需要较高的定位,不能受限于新医改方案的界定。最后提出了我国商业健康保险发展的具体路径。
基于本文对商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位的探讨和分析,笔者开展研究所做工作以及可能创新的几个观点有：
一,总结国外商业健康保险发展的经验,可以发现不管是发达国家还是发展中国家,关键不是要不要商业健康保险的问题,而是如何组织的问题,如何将商业健康保险计划和社会系统有效的结合起来。
二,占中国人口总数70%以上的城镇非职业群体和农民的健康保障问题既不能如美国那样主要用私营健康保险,特别是赢利性的商业健康保险来解决,'也不能如英国和德国那样采取完全依赖政府的税收模式或主要依赖企业筹资的社会保险模式来解决,未来中国的国民健康保障体系应该是介于德国和美国模式之间的中间模式。我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色应该既是社会医疗保险很好的补充品,又是部分人不错的替代品。为了达到这个目标,分两步走：一是现阶段,抓住做的机会,做足补充品角色；二是在未来,促进“一体化”经营,做好补充品和替代品双重角色。
本篇范文有待作者进一步加强研究的不足之处第一,,由于时间和能力有限,在对具体的健康保障模式比较分析时,笔者未能对其代表国家的商业健康保险发展的具体经验教训进行更深入地研究。第二,由于数据资源获取和自身能力的限制,未能就加入数理分析。第三,由于笔者理论功底的单薄和实践经验的匮乏，文章所提出的几个观点和建议可能显得苍白无力，尚需经历时间的历练和实践的考验。
我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位研究
一、绪论
（一）研究的背景和意义
自上世纪九十年代中期以来,随着国内人寿保险业的高速发展,作为人身保险中的一类重要业务类型,商业健康保险业务规模也迅速增加。特别是自1998年12月国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,城镇职工基本医疗保险制度在各地的推行，随后，2003年中央政府有关部门出台了新型农村合作医疗制度的改革思路,与此同时,在政府加大财政投入的指导思想下推行的城乡基本医疗保障体系建设,商业健康保险也获得了较快的增长。根据国家统计局和保监会公布的数据,中国商业健康保险的保费收入己从1997年的13.6亿元增长到2008年的585.5亿元,特别自2002年以来,健康保险年均增长率达到29.8%，超过国民经济和保险业的平均增长速度见图。从经营主体来看,截止2007年底,有近100家寿险公司、产险公司及专业健康保险公司开展了健康保险业务,提供涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等险种在内的近千种商业健康保险产品,国外保险公司或专业健康保险公司在中国成立了健康保险等第三方管理公司或者参股中国的专业健康保险公司,初步形成了多种形式主体共同竞争的局面。因此,随着我国社会医疗保险改革的不断深化和居民人均可支配收入的逐步提高,商业健康保险在我国国民健康保障体系中的地位将越来越受到重视。商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康需求、提高国民健康水平及促进社会和谐稳定等方面将发挥越来越重要的作用。
国际经验表明,在一个成熟的保险市场上健康保险保费占总保费比例一般在30%左右,而我国2008年商业健康险保费占总保费的比例仅为5.98%,占人身险保费的比例也只有7.98%,与商业健康保险保费占人身险保费的16%,保障人群超过五千万人的美国相比,差距甚远。即使与以社会健康保险为主、商业健康保险为辅的德国和法国相比,差距也很大。此外,从国内商业健康保险业务的经营效益看,赔付率高和波动过大的问题始终存在,多数公司的经营效益不佳。整个商业健康保险的发展仍处于初级阶段,角色定位仍不清晰,函需解决。
健康保障对社会和谐及经济持续发展至关重要。目前中国政府虽然一直致力于构建完善和谐的健康保障体系,但是仍有很多人没有得到任何形式的健康保障覆盖,或者有些人虽然得到健康保障的覆盖但是保障水平非常之低。我国的健康保障水平依然落后于经济和社会的发展水平,现有的健康保障计划存在很多问题,也缺少一个全国性的风险分担机制,因此,这有可能妨碍了近14亿中国人民分享国家经济发展的成果。
党和政府也意识到了健康保障问题的严重性,2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010年）》（以下简称“新医改方案”）出台,标志着我国新医改的纲领性文件正式诞生。新医改方声明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标,提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。医疗保障制度是此次医改的四大支柱体系之一,而在改革的“五个重点”中更是把“加快推进基本医疗保障制度建设”放在第一的位置,可见其重要性举足轻重。
新医改方案从制度设计、运行方式及实现方式等各个层面给徘徊不前的我国商业健康险带来了新的发展机遇。新医改方案在建立多层次医疗保障体系中明确提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”可以看出,新医改方案强调以社会医疗保险为主体,商业健康保险为补充。但从我国实际来看,我国人口老龄化社会逐步来临,按社会保险理论和国际经验,现代国家必须在人口老龄化高峰的20年前建立起社会保障制度,尤其是养老与健康保障制度,才能安稳地度过白发浪潮。否则,必然会严重地影响社会经济的发展,引发一些严重的社会问题。因此,对于近14亿中国人来说,建立覆盖全民的健康保障体系尤为重要,新医改方案中关于医疗保障的制度安排,高度强调了政府的主体作用和财政的支持力度,这是毋容置疑的但若完全舍弃可协助建立全民的、全面的健康保障体系的自愿保险模式,这样的健康保障制度安排在未来漫长的经济社会发展过程中,是否是一成不变的,一劳永逸了呢？
人口众多、经济发展水平不高、城乡差距很大等是我国的特殊国情,想在短期内实现城乡一体化的医疗保障制度是不现实的,也不符合我国现实国情。商业健康保险是否可以在其中发挥替代作用、补充作用抑或是其他自愿保险方式的筹资机制具有很多的优点,不管是税收型筹资模式的英国还是以社会保险为主的德国也都有采用自愿保险方式,这种模式以政府、企业和个人三方为主体来筹资,采取保险的方式来经营管理,在制度安排上可以补充政府为主体的社会医疗保险模式的缺点,这一点在很多国家包括我国在近些年的实践中都有体现。
但从目前的情况来看,我国商业健康保险并没有做好充分准备,在国民健康保障体系中担当重任,商业健康保险自身经营能力还相当有限。过去很长一段时间,商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥作用不大,其根本原因在于商业健康保险的地位不明确、经营受环境制约严重。其核心问题在于,从制度层面来看,商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险有限的、简单的补充,没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。然而,新医改方案在给商业健康险的发展带来新的挑战的同时,也带来了诸多发展机遇。在新的历史转折点上,在新医改及其相关配套政策措施的合力下,我国商业健康险如何抓住如此难得的发展机遇,苦练“内功”,化不利为动力并实现自身的“健康”发展,使商业健康保险在整个医疗保障体制中的地位得到有力提升,成为基本医疗保险之外又一重要的筹资渠道,和社会医疗保险一起构建层次分明、分工合理的医疗保障体系,成为摆在我们面前的一项重要而紧迫的课题。
（二）研究的内容和方法
商业健康保险是由商业性的保险公司提供的健康保险,但严格说来,关于商业健康保险的概念,目前国内外理论界和实务界还未形成统一的认识。如据美国健康保险学会（HIAA）职业资格教材,健康保险是指“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险,也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”。由于健康保险引入国内的时间不长,发展仍处于初级阶段,所以关于商业健康保险的概念,在国内有更多的争议,也有很多误解,如有人认为健康保险就是医疗保险,还有人认为健康保险包含意外伤害保险。所幸的是从实践的角度看,目前已经有了一个明确的解决方案,中国保险监督管理委员会2006年8月颁布了《健康保险管理办法》,此办法对商业健康保险做了明确的定义,即商业健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。该定义虽仍有待斟酌之处,但通过列举产品类型的方法来定义商业健康保险,倒不失为一个平息争论的暂定方案,因此,除特别说明外,本文中的商业健康保险都采用此定义。
国民健康保障体系指以解决全民健康保障为目标,一般包括健康保障体系和卫生服务体系。健康保障体系一般包括基本医疗保险体系、商业健康保险制度和医疗救助制度等。在我国,健康支付保障的机构有基本医疗保险,新型农村合作医疗,商业健康保险、政府医疗救助,承担救助功能医院,民间医疗救助基金。本文所指的国民健康保障体系,主要讨论用保险方式解决全民健康保障或者说是医疗保障问题,我国现行保险型的基本健康保障主体制度是基本医疗保险制度和半社会保险性质的有政府支持的新型农村合作医疗,该制度框架己经基本建立。
本文的研究对象是商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位问题,研究的内容是国民健康保障体系中基本健康保险计划的建立和新医改方案下我国健康保险政策和医疗卫生体制新变化。本文所使用的研究方法有第一,文献分析方法。目前,国内外研究学者在医疗保障基础理论领域如社会医疗保险学、私营健康保险学、卫生经济学、社会保障等已经有了大量的研究成果,这是本文进行此类研究的理论基础。本文在熟读了大量国内国外相关文献的基础上,认真的分析比较后开展研究。第二,国际经验比较的方法。健康保险在国外发展的时间比较长,研究的也比较多,而且实践的也比较好,可以看出不同类型健康保障模式都有其发展的历史、经验和存在的问题。所以本文在分析国外经验的时候采用的是国际比较。而在分析国内情况时,采用的是经验总结和实地调查法。2009年暑假,笔者在中国保监会寿险部养老与健康险处实习期间,有幸接触到大量健康险方面的实务资料,并聆听了实务界有关“新医改方案与商业健康保险发展”的研讨会,因此,在对国内关于商业健康保险、中国城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的相关研究中,运用了理论与实践相结合和实延研究的方法,并认真总结国内商业健康保险发展历程和经验等。因此,在研究方法上,本文将主要采用理论与实际相结合、文献分析、实地调研、实证分析法等方法,思考中国商业健康保险的角色和定位。本文首先基于经济学理论分析得出中国商业健康保险应该能发挥重要作用。然后使用国际比较方法,借鉴和分析有关国际商业健康保险角色定位的经验,分析他国在国民健康保障计划中对于商业健康保险的角色定位,以及商业健康保险在国民健康保障体系中的地位和作用,从中吸取经验和教训,最后,认真总结我国商业健康保险的发展情况。
（三）文献综述
经过五年多努力,在政府加大财政投入的指导思想下推行的城乡基本医疗保障体系的建设已初具规模。伴随着基本医疗保障体系的逐渐完善,我国商业健康保险市场也在不断发展壮大。特别是保监会年保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》《健康保险管理办法》以来,专业化建设过程中的有关问题学术研究探讨及新闻报道吸引起了众多研究者的关注。
关于我国商业健康保险的角色和定位的研究也有不少文献,但这些研究大多事无意识切不成体系,因此,目前将我国商业健康保险的角色和定位作为单独的课题有意识的、加以系统的研究还很缺乏,鉴于我国国民健康保障体系尚未建立,新医改方案刚刚公布,笔者认为,即便是仅讨论我国商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和定位也是有价值的和可行的。因此,结合中国商业健康保险的研究成果,针对国民健康保障体系,现将主要文献观点做如下综述。
国内学者研究我国商业健康保险发展存在的问题及其对策的文献较多,归纳来说,主要有风险控制问题、医疗费用控制不足、专业化发展经验缺乏等。如邓宏针对健康保险发展过程中存在的问题,提出可采取以下相应对策一是明确商业健康保险的定位,二是走专业化发展道路,三是树立居民正确的保险意识,四是采用有效控制风险的经营模式。王国军认为,商业健康保险的发展仍处于多重困局之中,如政策峡谷,各种政策的限制医疗卫生体制中药品流通体制和医疗卫生机制的不健全道德风险和逆向选择问题社会认同和行业形象等。要寻找到发展我国商业健康保险的突破口需解决好这样几个问题,一是城市补充医疗保险,二是县域业务和农村市场。段家喜提出了我国商业健康保险发展的五大历史机遇如市场参与度的增加、医疗卫生体制的变革、全面医疗保险计划的完善、群众巨大需求
的推动以及经营管理经验的积累。
关于外环境的研究,集中在税收环境问题上。如郝演苏认为在中国目前的市场环境下,努力争取政府的政策支持是解决健康保险市场尴尬和难看的一项措施,包括争取健康保险税收优惠,争取投资或参股医疗卫生服务机构等。另外,还应当全面评估和改进健康保险业务的经营方式,推进健康保险条款标准化与健康管理服务。魏华林李琼比较了中美现行的健康保险税收政策,认为我国在税率、税基的设计上应将健康保险险种区别于其他险种,并对小规模公司予以税收优惠、对健康保险购买者实行税收扣减政策,并建立相关的有效机制以此来促进商业健康保险的发展。也不乏有对我国商业健康保险发展的制度环境进行研究的,如：袁辉（2008）认为从商业健康保险制度创新所要求的制度环境看,现阶段我国应统筹考虑医疗社会保险和商业健康保险的协调发展,建立市场退出机制,促使保险企业成为合格的产品供给主体,加快保险消费文化与消费意识转型,引导消费者成为理性消费群体。
关于国外商业健康保险发展的研究,集中在对国外健康保险发展模式的介绍、比较上。王治军（2008）分别介绍了美国、德国、英国、西班牙和新加坡等国商业健康保险的发展情况,可以看出,不管是什么样模式的医疗保障计划,商业健康保险均在其中发挥重要的作用。
也有文献中研究认为,发展中国家应该结合本国实际建立私人保险计划,如:Denis Drechsler和Johannes P. Jutting在《中低收入国家的私人健康保险》（2005）（Private Health Insurance in Low-and Middle-Income Countries）一文中指出私人健康保险对于中低收入国家国民健康体系建设较之于发达国家更具有意义,但恰恰在这些国家私人健康保险的覆盖率很低,主要集中在中高收入人群对于这些地区的政策制定者来说,最为重要的挑战就是如何制定出一个适合本国的自身情况的监管框架,同时还要有利于健康保险有效运作和发展的相关规定和标准。
综上,已有的研究将目前国内商业健康保险发展中的问题主要归结为社会健康保险制度和环境不够健全、有关商业健康保险的法律法规滞后、民众风险和保险意识单薄等。但根据作者的分析,除了外环境的因素外,更应在保险公司自身找原因,真实的困境应该是商业健康保险经营管理技术、人才和经验的缺乏。可以看出我国商业健康保险发展还存在很多问题,还很不完善,但我国商业健康保险到底该如何发展,需要什么样的环境,众说纷纭。特别是角色定位方面,也十分的模糊。
董效菊、谢湘生（2005）认为社会医疗保险和商业健康保险界限不清,经营主体不明确,市场秩序函待规范。邓宏（2006）社会医疗保险和商业健康保险共同支撑起我国医疗保障体系。近几年,社会医疗保险和商业健康保险的快速发展为消费者提供了越来越多的医疗保障,但同时由于我国医疗保障覆盖面窄社会医疗保险和商业健康保险分工不明确,难以有效控制医疗费用等问题,限制了我国医疗保障体系的发展。该文对社会医疗保险与商业健康保险之间互补优势的分析,整合两者资源共同完善我国医疗保障体系。朱俊生、度国柱（2007）从农村健康保障的困境入手,分析了商业健康保险在农村医疗保障中的定位,指出商业健康保险在健康风险管理中具有示范作用,并且在合作医疗制度中引入保险机制能促使农村医疗保险商业化运作等。并提出商业健康保险在农村的发展策略,如增加农村商业健康保险的供给,积极应对城乡疾病模式差异,树立良好的信誉等。沈婷（2008）认为我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题,这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。
与新医改背景下我国商业健康发展有关的研究,如朱铭来、奎潮（2009）认为国际经验表明,要建立一个高效率运行和可持续发展的医疗保障体系,商业健康保险是不可或缺的重要组成部分论述商业健康保险与社会医疗保险合理配合的必要性,以及商业健康保险在医疗保障体系中的优势和特殊作用,提出应进一步明确保险公司经营企业补充医疗保险的主导地位。度国柱、王德宝（2009）认为新医改从制度设计、运行方式及实现方式等各个层面给徘徊不前的我国商业健康险带来了新的发展机遇。与此同时,新医改方案诸如扩大基本医疗保险覆盖面、逐步降低民众看病自付比例、提高基本医疗保障水平等政策措施也对健康险的发展提出了新的挑战。凌秀丽（2009）认为新医改方案勾勒了医疗保障计划的改革方向和框架,在这样一个大调整的“拐点”上,一保险公司应利用好政策,在新医改实施过程中找准自身定位,扮演好角色,发挥好作用,加快我国商业健康险的发展。新医改方案颁布后,关于商业健康保险角色定位甚至发展的文献还比较少,因此,将此作为研究课题,加以研究,具有较高的理论价值和实践意义,也显得更为迫切。
二、健康保险制度属性及构成的经济学分析
对任何国家来说,经济发展所提供的物质基础都是其健康保险制度得以形成和运转的重要因素。健康保险与经济发展是相互联系、相互促进的。世界各国的实践表明,合理的健康保险制度和适度的健康保险水平必然促进社会经济发展,健康保险超前或滞后于社会经济的发展,都会对经济发展产生不利的影响。`没有健康保险制度,社会经济不可能持续、稳定地发展反之,没有经济的持续发展,医疗制度也不可能顺利地运行和发展,两者之间存在着一种互动的关系。大量证据表明,家庭的经济状况与健康状态存在着代际转移的关系,贫富差距同时伴随着健康水平的差距。经济学学者经过研究指出,健康与收入通过人力资本联系在一起,对健康的投资可以提高生存的概率并且提高劳动生产率。在无健康保障的情况下,贫困家庭不能进行充足的健康投资,减少死亡的风险,提高自身的人力资本,结果他们为下一代积累很少,使得贫困和不良的健康状态在下一代持续,。商业健康保险在全民医疗保障体系中的地位在国外的发展过程中已经被证实,商业健康保险在任何国家的健康保险体系中都是不可缺少的重要组成部分,当然,在我国也不能例外。
（一）健康保险制度的属性
从经济学的角度来看,健康保险是一种经济关系,是利用保险工具来解决人们因健康问题导致损失的一种融资方式。健康保险体现了健康保险双方当事人之间的一种经济关系,但要使这种经济手段正常发挥作用仍需要多方的支持与配合,首先要有大量面临健康损失风险威胁并愿意转移风险的个体,他们是健康保险的需求者,称为健康保险投保人或参保者,同时,转移的健康损失风险需要一个承担者,它负责收取保险费以建立补偿基金,实际是大家共同分担风险的代理人,称为健康保险人机构,它既可以是公营机构,也可以是非赢利的私营机构,甚至是商业性的保险公司。实际上,最终健康损失风险的分担就是通过上述筹资主体利用筹集到的健康保险基金对健康损失者或提供健康维护服务的第三方进行经济补偿来实现的。因此,健康保险既是一种经济关系,又是一种有效的融资方式。健康保险制度的这些特征决定了它具有经济学上的一些属性。
1、健康保险制度的公平与效率属性
公平性和宏观效率的低下,将导致消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康,一也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题多数居民在医疗问题上的消极预期,'己经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往,不仅影响经济发展,而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
公平包括机会的公平与结果的公平,前者是指在机会面前人人平等,对某项事情每个人享有相同的机会后者是指在待遇的享受方面人人平等,在某种情况下,每个人能够得到同样的对待。在医疗保障领域两种公平都存在,既有机会平等的问题,也有结果平等的问题。一般来说,各国在医疗保障的范围方面强调机会的公平,即凡是符合一定条件的国民都有享受到某种医疗保障的权利在具体医疗保障待遇的享受方面机会平等体现在有同等需求的患者都有机会得到同样的医疗服务,同时更强调结果的公平,即某一标准的保障待遇相同,凡是属于享受该待遇标准的保障人群都实行相同的对待,接受的医疗服务同等。
健康保险制度的效率体现在筹资和医疗服务提供两个方面。在筹资方面主要看筹资机制及其筹集资金的能力能否满足医疗保障的需要,在医疗服务方面则体现在医疗服务的成本与提供服务的质量及其关系上。考察健康保险的效率要从筹资和医疗服务两个角度从宏观与微观两个层面来综合考虑评价。医疗服务方面的高效率可能带来高成本,造成资金筹集方面的压力。同时,在微观上的高效率也可能因其高额管理费用造成宏观效率的降低。因此,理想的制度是在资源给定的条件下,用最低的成本换取最优的服务。由此看来,效率原则是受到局限条件限制的,并且是一种在一定条件下比较的结果。
2、健康保险制度的准公共品属性
健康保险产品属于准公共产品中的优效产品曲,即社会成员无论收入如何或是否购买都应该消费或得到的产品。但是对于其中的基本医疗保险来说,它具有严格意义上的公共产品的特性,同时还具有较强的外部性。公共经济学的基本理论表明,即便是对于“纯而又纯”的公共产品,提供和生产也是两个不同的概念。提供是“谁付费”的问题,生产则是“谁建造”或“谁制造”的问题。可见,两者存在着很大的差异。其中,生产者必须是能够做出决策的独立主体,而这样毛勺主体只有三个政府、企业和个人。企业和个人的性质在这里是一样的,所以统称为私人,这样对于公共产品的生产而言,实际上只有两个主体政府和私人。那么某种公共产品最终由谁来生产,则取决于谁在生产这种公共产品时更有效率。
在新医改方案中,一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济发达国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。但我们必须看到,政府对健康保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式,全民医保绝不是免费医保。另一方面,和日益快速增长的医疗费用相比,政府的财力也不是无限的,医疗融资中的道德风险和逆选择现象要求个人必须承担其中的一部分风险。因此,即使是主张“政府主导”的学者也强调,现在个人承担的医疗费是在以上,随着政府投入逐步加大,未来比较合理的是政府、企业、个人各负担三分之一。然后再随着经济的发展不断降低个人比例,应该把个人降低到不超过比较合适。”因此,如何在新健康保障体系中合理确定政府、单位和个人的责任比例,重视商业健康保险在国民健康保障体系中的费用分担机制,作用是毋容置疑的。
（二）健康保险制度的构成
一般来说,健康保险制度由社会医疗保险和商业健康保险共同构成。社会医疗保险和商业健康保险在保障范围、基本属性、保险费筹资与支付方面都存在一定的差异,社会医疗保险和商业健康保险是两类在性质、目的、运作方式等方面都存在很大差异,是两种不同的国民健康保障方式。
社会医疗保险是由政府控制的强制性保险,涉及中央、省级或地方政府的特殊机构。社会医疗保险计划覆盖全社会或大部分社会成员,由政府部门强制性安排并监控,一般由雇员或雇主或者两个共同强制性出资建立,政府决定向受益者赔付的条件。通常,个人的出资额与承受的风险之间没有直接关联。
与社会医疗保险不同,商业健康保险并不是强制性的,它能更好的满足个人需求,依据个人不同的偏好量身定制保险计划。商业健康保险更具有灵活性,同时推动保险公司提供具有创新性和成本优势的技术、治疗和程序。而且,商业健康保险经营者更有动力去提供物有所值的保险产品,所以它们可能处于有利的地位去满足人们的医疗需求。
从功能和分工来看,社会医疗保险覆盖全社会,向社会全体公民提供健康保障但是商业健康保险也是国民健康保障的重要组成部分,用以向社会保医疗保险不能覆盖的领域和保障程度不够的部分消费者提供保险。但是这并不意味着社会医疗保险和商业健康保险是两种截然分开甚至存在某种程度对立的保障方式。从国外实践看,近年来社会保险与商业保险结合起来、相互补充、共同发挥作用的情况日益普遍。一方面,在社会医疗保险制度中,个体、企业、商业保险公司和一些社团组织通过各种形式参与新制度框架的设计或修改原有制度框架,在决策中发挥越来越大的影响力。另一方面,在商业健康保险领域,政府也有相当程度的参与。
1、社会医疗保险侧重公平,商业健康保险注重效率
社会医疗保险侧重公平,满足社会绝大多数成员的基本医疗需求,而人们更高的医疗需求如由社会保险机构承担既违背公平性又缺乏效率,而保险公司作为市场的经营主体之一虽然非常注重效率却不可能保证公平,商业健康保险只能是富裕社会成员的选择,而将多数社会成员排除在外。如何既公平的满足社会成员的医疗需求而同时又不丧失效率呢那么理应是在保留社会医疗机构作用的基础上引入市场机制,发挥政府和市场两种手段的优势,才能使公平和效率得以兼顾。这样,引入商业医疗保险,通过商业保险公司之间通过竞争提供最为合理低廉的保险项目,是对基本医疗保险的补充,同时保险公司更为先进的管理和服务会降低政府的管理成本。因此,社会医疗保险的不足需要商业健康保险的加入,来弥补仅有社会医疗保险构成的医疗保障制度的缺陷。
商业健康保险市场的交易费用被认为高于社会医疗保险的交易成本,其中部分原因是前者的会计成本和诉讼成本占了相当大比例,而会计成本和诉讼成本的高昂主要是由于信息不对称和逆向选择造成的。而强制性的社会医疗保险可以有效地避免逆向选择,从而可以减少由此产生的费用。而且通过社会保险机制提供医疗保险,能够有效地增加医疗保险的社会需求,实现规模经济效应,从而使社会能以较低的成本提供医疗保险服务,这是在竞争条件下的商业保险公司所无法达到的。由以上分析可知,商业健康保险市场由于不确定性与信息不对称问题的存在产生“市场失灵”,即市场机制在健康保险中不能完全导致医疗资源的有效配置,实现社会公平和经济高效率。政府的介入,在解决信息不对称、强制参保能在一定程度上减少逆选择,以及协调公平与效率的关系等方面能起到一定作用,但也存在“政府失灵”的问题,如医疗费用支出的逐年高涨,管理机构人员臃肿,办事效率低下等。目前,世界各国都在探求一种能同时兼顾“公平、效率与费用控制”这三个方面的医疗保险体系。
2、健康保险制度中的政府失灵和市场失灵
（1）健康保险产品不能完全通过政府来提供。单纯依靠政府会存在“政府失灵”,与市场相比,政府可能是个笨拙的提供者。第一,政府机构之间没有竞争,他们缺乏提高效率的激励第二,政府作为公共物品的提供者缺乏激励去发现有效排除搭便车者的技术第三,政府部门可能存在寻租行为,导致公共物品的提供效率低下。依据对公共产品提供与生产的理论界定,政府对于医疗卫生服务,特别是基本医疗卫生服务应该承担“提供者”的责任,即为健康保障的需求方筹资,而不一定要直接生产。政府应该允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争,避免出现垄断。从这个意义上说,新医改方案提出“政府购买医疗保障服务”,实质上是将“提供”和“生产”分离,引入竞争机制,尝试实现政府由“生产者”逐渐向“提供者”的转变,这是对医疗改革中政府职能重新定位的重要探索。
（2）健康保险产品也不能完全通过市场来提供。保险市场,特别是健康保险市场,普遍存在严重的市场失灵现象,如保险的提供者和购买者之间信息高度不对称供给主体有限,无法充分竞争医疗保险存在正外部性,是准公共物品等。所有这一切都要求政府用“看得见的手”出面组织实施相关社会保险项目,解决上述市场失灵问题。应该通过市场和政府两个主体在相互合作的基础上来提供,在很过国家包括发达国家如美国、德国都是依靠政府和市场两个主体来提供医疗保障的。医疗保险之目的在于保障被保险人或受益人身体健康、经济生活安定,使其在遭遇保险事故,收入中断或减少时获得补偿,仍可维持最低生活水准。这一点,无论是商业健康保险抑或是社会医疗保险都是相同的。社会医疗保险是政府代表整个社会来提供的一种公共物品,以确保全体国民的基本身心健康,以风险分担为基础,互助合作,为全体国民的提供健康保障。而商业健康保险以个人的经济利益为基础,以维持个人健康增进个人福利为目的,能够提供针对不同人群的多层次的医疗保险需求,同时商业健康保险在经营管理上具有的技术优势也可以为政府推进全民基本医疗保险提供帮助。社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势,其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险,服务不同的需求对象,提供不同的保障水平,进而改善全社会的风险分布状态,最终达到资源配置的帕累托最优（Pareto Effi2ciency）。这一点是为经济学理论界所广泛认可的（Feldstein，2005；Gruber，2007）。
综上所述,健康保险制度的构成,其实质是对医疗服务融资模式的选择,我国的健康保险构成也应该是社会医疗保险和商业医疗保险相结合的方式一,充分发挥政府和市场两个主体的作用。在新医改方案中,将医疗保障体系划分为基本医疗保险、补充医疗保险和商业健康保险三个层次。按照传统理念,补充医疗保险是国家给予政策鼓励、由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式,实质上是一种特殊形式的企业福利。建立企业补充医疗保险的模式有商业保险公司经办社会医疗保险机构经办企业自办。从各国经验来看,企业补充医疗保险应属于市场范畴,是商业保险公司发挥作用的重要领域。在我国目前的行政体系框架下,政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力,极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博弈,造成市场发展的不平衡性和不公平性,最终损害广大民众的权益。针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题,在构建我国新的医疗保障制度时,应强调政府主导和市场引导并重,努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。同时,随着中国人口老龄化的快速加深、疾病图谱的变化、新的诊疗技术和新药物的不断出现,基本医疗保障体系的压力将会越来越大。国家的财力也是有限的,因此,让商业健康保险发挥更大的作用,来缓解政府在医疗卫生融资当中的压力,并抵御医疗机构的风险,'在未来有其必然性。
目前,我国的大额补充医疗保险绝大部分是社保机构以强制方式举办的,主要是社保机构自办自营,部分地区由社保机构主办、之后委托商业保险经营或提供管理服务。社保机构的此种做法,不仅用强势地位争夺商业保险在医保体系中应有的空间,而且也限制企业建立补充医疗保险的自主权,降低医疗保障体系的运行效率,还容易造成社保内外资金混用等财务管理风险。为了扶持商业健康险的发展,政府应考虑明晰社会基本医疗保险的边界,在社会基本医疗保险以外的保障项目,应当充分发挥市场机制作用,通过灵活多样的商业健康保险予以解决。
三、总 结
我国商业健康保险的发展己经走过了近三十个年头,经过多年的探索,不少保险公司积累了一定的健康险经营经验、整个市场形成了一定的竞争格局并朝着规范的方向发展。但总体来说,中国商业健康保险业务的规模仍然较小,各保险公司能够提供的健康保险产品和服务还远远不能满足人民群众的需求。整个商业健康保险的发展处于初级阶段,仍有以下一些关键问题亚待解决。当前,随着新医改方案的颁布和实施,无论是卫生筹资模式和卫生资源配置都会发生一系列变化,这些都会对商业健康保险经营造成深刻的影口向。
商业健康保险的发展受到社会经济状况、基本医疗保险制度、医疗卫生体制、监管政策和法律法规等诸多因素的影响。新医改方案的主旨是,力求在政府主导下建立全民医疗保障体系,实现缓解国民的医疗费用负担、提高国民的健康水平的终极目标。但是在目前的国力条件下,我们必须明确“政府主导”的边界,由政府举办的社会基本医疗保障和医疗救助要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应,其重点体现在社会公平,而应把在基本医疗以外的需求交给商业健康保险。
目前,我国商业健康保险发展的真实困境主要是角色定位不清、经营管理技术、人才和经验缺乏以及专业化程度不高的问题。国外经验表明,不管是发达国家还是发展中国家,问题的关键不是要不要商业健康保险,而是如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合的问题。而在国内,商业健康保险在国民健康保障体系中的角色和作用如何发挥仍有待进一步明晰,比如即使补充医疗保险也是社会保险管理机构、保险公司和工会等非赢利性组织都可经营,分工不清,效率不高。此外,健康保险因其保障风险本身的特殊性使其经营也有独特的技术和人才要求,而我国当前商业健康保险经营管理的核心技术和人才严重不足,经营管理水平不高,经验更是缺乏,行业中具备专业健康保险知识的精算人员、核保人员和核赔人员奇缺。最后,健康险专业化经营是国际上通行的做法,而我国当前的健康险专业化之路却并不平坦,专业的健康保险监管体系尚未建立,整个行业对商业健康保险的经营思路和盈利模式还缺乏共识,即使专业健康险公司在这方面也还没有成功的经验。当然,目前各公司的健康保险市场占有率并不能说明什么,只有解决了这些关键问题,商业健康保险的发展才有后劲,才能做到健康和可持续发展。
中国商业健康保险的定位长期以来处于从属和补充地位。占中国人口总数以上的城镇非职业群体和农民的健康保障问题既不能如美国那样主要用私营健康保险,特别是赢利性的商业健康保险来解决,也不能如英国和德国那样采取完全依赖政府的税收模式或主要依赖企业筹资的社会保险模式来解决,未来中国的国民健康保障体系应该是介于德国和美国模式之间的中间模式,因此,商业健康保险在我国国民健康保障体系中的定位一定要准确,未来,商业健康保险应该既是社会保险很好的补充品,又是部分人不错的替代品。只有这样,才能充分发挥其在构建国民健康保障体系中的独特作用。
当前,整个世界都在讨论健康保障及其改革,不管是发达国家还是发展中国家,民众对健康服务的需求都在不断增加,在筹集整个社会的各种资源以满足人们不断增加的健康服务需求时,单靠社会健康保险自身确实很难完成,必须依靠商业健康保险的帮助。新医改方案的实施为商业健康险的发展提供了契机,但保险公司一定要积极开拓市场,将潜在的机遇尽快转化为现实的“生产力”,不能等待整个健康保险市场成熟后再发展,而应不断尝试,逐步探索适应中国市场的健康保险经营理念,不断提高自身的经营和管理水平,创新开发适合中国实际和消费者需求的健康保险产品和服务,以使其在整个国民健康保障体系中发挥更大作用,反过来推动政府出合更多有利促进商业健康保险本身的发展政策措施。
从我国当前的经济社会环境和商业健康保险的发展水平来看,商业健康保险虽在解决部分人群高层次医疗服务需要方面的作用是其他制度安排无法比拟的。但在不短的时期内,国内商业健康保险要实现真正意义上的自主经营和全行业赢利还面临很多困难。中国商业健康保险更应抓住新医改方案落实的契机,本着积极稳妥的原则,加强与地方政府和相关机构的沟通与合作除做好与社保补充业务市场的开拓,还应积极发展基本医疗保险或各类补充医疗保险的委托管理业务,不断提高商业健康保险的覆盖面和渗透力。从长远发展来看,也只有首先做好了社会保险的补充和第三方管理,才有可能做好部分特殊人群的社会保险替代品。
我国未来的国民健康保障体系必然是包括社会医疗保险、商业健康保险和其他健康筹资补偿机制的多元化体系,虽然商业健康保险不一定会在其中起主导作用,但由于两业健康保险在产品设计·精算技术、费用控制和理赔管理方面都有其他组织无法比拟的优势,故它在上述体系中的重要性和独特作用是毋庸质疑的。当然,未来商业健康保险提供的可能是包括健康保险计划、健康管理计划、医疗服务筹融资及医疗资金管理在内的一体化服务,还可同时为医院、保单持有人、雇主和政府提供第三方管理服务及其他相关的健康咨询服务。
参 考 文 献
{1}白芳.对完善健康保险业务内控体系的思考{J}.上海保险.2005，（9）：27-30
{2}刘永刚.我国商业健康保险市场发展中的问题及对象分析{J}.商业经济，2005，6:38-39
{3}邓宏.我国商业健康保险发展的策略研究{J}.北京市计划劳动管理干部学院学报，2006：（3）：54-56
{4}任泽华.论商业健康保险的专业化监督{J}.保险职业学院学报，2007,10，55-58
{5}宫文勇.论我国商业健康保险的发展{J}民营科技，2008,8:51-52
{6}王国军.商业健康保险的困局与突破{J}.中国保险，2008,8:22-26
{7}陈滔.商业健康保险经营中的核心技术{J}.中国保险，2008,8:27-29
{8}段家喜.我国商业健康保险发展的历史机遇{J}.中国保险，2008,8:14-21