1、社会医疗保险的起源及其发展
2、国内外社会医疗保险改革现状及经验借鉴
3、湖南省社会医疗保险改革现状分析
4、湖南省社会医疗保险制度改革对策
5、几点思考
内 容 摘 要
社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系到我国改革、发展和稳定的大局。自1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，作建立和完善社会保障体系重要内容之一的医疗保险制度改革取得了突破性进展。目前，全国医疗保险制度改革的主要配套措施已基本出台，比较完备的政策体系也己初步形成，各地的基本医疗保险制度运行平稳，改革成效正在逐步显现。
当前的医疗保险制度改革是一项新生事物，在改革的过程中，出现了许多新情况、新问题，尤其是医疗机构对资源的过渡使用和浪费，在第三方付费的情况下，如何从体制上预防和控制医疗资源的浪费和医疗费用的增长是摆在各地医保中心面前的重要问题。
对于这样一个关乎亿万国民福祉、关乎国运的重大而紧迫的课题，广大卫生工作者理应进行深入的剖析、理性的思考，给出科学准确而又具有可行性解答。为此，笔者深入学习和了解了基本医疗保险制度改革运转的情况，产生了一些感性认识和理性思考。
本文系统地介绍了社会医疗保险制度的相关内容，选取了国外比较典型的几个国家的医疗保险制度，分析总结其成功的经验和出现的问题，同时分析总结了国内八个先行改革的城市的医疗保险制度，重点是在不同的医疗卫生管理体制下，医疗保险如何加强对医疗服务机构的管理，以防止医疗保险资源的浪费。本文着重结合湖南省医疗保险制度改革实践，对其内在机理进行分析、理解和把握，参照国内外的经验教训，研究在医疗保险制度改革过程中出现的问题，并结合中国国情，探讨完善基本医疗保险制度的途径，提出了一些探索性的解决办法，希冀对进一步深化我国的社会医疗保险制度有所助益。
我国社会医疗保险制度改革与对策研究
社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系到我国改革、发展和稳定的大局。自1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，作为建立和完善社会保障体系重要内容之一的医疗保险制度改革取得了突破性进展。目前，全国医疗保险制度改革的主要配套措施已基本出台，比较完备的政策体系也己初步形成，各地的基本医疗保险制度运行平稳，改革成效正在逐步显现。当前的医疗保险制度改革是一项新生事物，在改革的过程中，出现了许多新情况、新问题，尤其是医疗机构对资源的过渡使用和浪费，在第三方付费的情况下，如何从体制上预防和控制医疗资源的浪费和医疗费用的增长是摆在各地医保中心面前的重要问题。
1.社会医疗保险的起源及其发展
1. 1社会医疗保险的起源
1．1．1社会医疗保险的萌芽
欧洲是社会医疗保险的发源地。早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了“行会”组织。
由于工业化的发展，大量的农民和手工业者成为产业雇佣工人。工人工伤问题严重，生存环境恶劣。在这种背景下，工人开始自发组织私人保险和互助制度，以图解决意外事故给自身及将带来的不幸。早在17、18世纪，英国就出现了由工人自己举办的“友谊社”和“工会俱乐部”等自助机构，在欧洲许多城市和乡村出现各种互助组织如“共同救济会”何“矿工就集团”等，解决工人生、老、病、死的问题。所有这些团体、组织松散、范围狭窄，不具有强制性，因而只能是现代医疗保险制度的雏形，但是这种早期自愿性互助团体对现代社会医疗制度的形成产生过重大影响。
1．1．2现代社会医疗保险的产生于发展
现代社会医疗保险最早产生于德国。1883年，德国俾斯麦政府颁布了《疾病社会保险法案》，规定收入低于一定标准的工人，必须参加疾病基金会，基金由雇主和雇员共同缴纳保费而强制筹集。这是世界上第～部社会保障性质的强制性医疗保险法规，它标志着现代社会医疗保险制度的诞生。从此，医疗保险思想广泛传播，被许多国家采用。继德国之后，奥地利在1887年、挪威在1902年、英国在1910年等也相继通过立法实施医疗保险。医疗保险在欧洲逐渐以各种形式推广，覆盖人群从低收入工人发展到较高收入的工人。保险范围也随着医疗技术的发展和医疗服务的科学化而不断扩大。
社会医疗保险由欧洲发展到其他国家。1922年日本也实施了社会医疗保险，1924年开始扩大到南美洲的智利、秘鲁等国。智利没有采取欧洲向私人医生缴费的做法，而是为参保人建立医疗和急救设施，雇用医生并为其支付报酬。20世纪50年代，埃及、利比亚、土耳其等国也纷纷效仿这一做法。此后一大批社会主义国家和发展中国家也都建立了本国的社会医疗保险制度。尽管各国在筹资方式、给付比例、管理方法等方面有所不同，但社会医疗保险所筹集的保险基金全部处于国家监督之下，并通过立法的形式强行实施。从20世纪30年代开始，以美国1935年的《社会保障法案》的颁布为标志，到20世纪70年代是全球特别是西方发达国家社会医疗保险制度的大发展时期。主要表现为：一方面是实施范围不断扩大，各国社会医疗保险的普及率已有相当程度的提高；另一方面是在全社会的医疗卫生服务支出中，社会医疗保险支出所占比重不断增加。西方各国普遍建立起比较完善的医疗保险制度，无论是国家保险模式还是社会保险模式，对于平等地解决国民的医疗保障，促进劳动力的再生产，缓和劳资矛盾，稳定社会环境，都起到了积极的作用。
1．1．3现代社会医疗保险制度的调整与改革
到1995年，全世界已有105个国家都不同程度地建立了社会医疗保险制度。其中，一半是发达国家，有90％以上的人参加了社会医疗保险；另一半是发展中国家，社会医疗保险的覆盖人群虽然不到30％，但是保险范围正在不断扩大。不过，进入20世纪70年代以来，西方世界经历了国际货币体系的瓦解以及能源、原材料的危机，出现了通货膨胀加剧、经济增长停滞等～系列经济问题，使主要依靠政府财政支持的社会保障制度，随着经济承受能力的下降而出现了一系列问题，特别是20世纪80年代以来，西方国家社会医疗保险制度存在的问题逐渐暴露且日益加深。这些问题主要反映在社会医疗保险费用的支出过度膨胀、医疗资源严重浪费以及医疗服务质量低下等方面。针对上述问题，各国普遍采取各种改革措施，归纳起来即为增收节支、提高社会医疗保险机构的管理效率及社会医疗服务的质量；其宗旨是“寻求国家行动与私人行动的新关系，加强个人对自己和对他人的责任”。
1．2我国社会医疗保险发展概况
1．2．1基本制度形成时斯
我国的企业职工医疗保险制度是逐步建立健全起来的，早在1953年我国就已颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，除了这项主体法规，国务院各部委还颁布了相配套的规章，使医疗保险进一步明确化。
(一)实施范围和对象
(1)有职工100人以上的国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及附属单位。(2)铁路、航运、邮电的各企业单位和附属单位。(3)工矿、交通事业的基本建设单位，国营建筑公司。
(二)医疗费用的提取比例
原则上区分不同行业，按照工资总额的一定比例提取。重工业部门为7％，轻工业、纺织工业、邮电、贸易企业、商业企业、粮食企业、银行及国营农场为5％。这笔医疗保险费由企业按照国家规定从企业附加工资中提取，自行支付。
(三)开支范围
(1)职工工伤医疗期内的全部诊疗费、药费、保育院费、膳食费、就医路费等；(2)职工本人患病及非因公负伤，在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担。贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担，如有困难由劳动保险基金项目补助；(3)职工供养的直系亲属患病时，其手术费用、普通药费由企业负担1／2，其他费用自理；(4)女职工怀孕，其检查费和接生费由企业行政方面负担，医疗费按照上述规定处理；(5)医务人员的工资与附加工资；(6)医务经费(包括附属医院的费用，医疗所等经费，但不含固定资产的基本折旧和大修理折旧在内)；(7)凡对本企业有特殊贡献的劳动模范和转入本企业工作的战士，经批准，可享受优异劳动保险待遇的，其贵重药费、就医路费、住院膳食费，均由企业负担。
(四)医疗机构的设置
在实行劳动保险的企业，已设立医疗机构者，应根据必要与可行的情况，充实设备，并应建立健全制度；未设立医疗机构者，应单独或联合设立医疗所或医院；因为条件限制不设立，应有特约医院或特约中西医医师，为伤病职工负责医治。所有医疗机构的一切费用由企业行政方面负担。这一时期首次立法，形成了基本制度。
1．2．2巩固发展阶段
尽管这个时期我国的社会主义建设刚刚起步，国家的财力物力还十分匮乏，但医疗保障水平很高，基本实行免费医疗。很快就出现了医疗费严重超支和医药浪费严重的现象。国家规定1966年的公费医疗定额每人每年18元，实际用了24．6元。1960—1965年我国医疗费共超支56．5万元，由于当时还没有多少贵重仪器和进口药，浪费的主要是一些国产产品，但数目已经惊人。此时国家已经意识到大包大揽带来的严重后果，1966年劳动部和全国总工会颁布了《关于改进企业劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗进行了改革，其主要内容如下：
(一)企业职工患病或非因公负伤，在指定的医院或单位附设的医院医疗时，其所需的挂号费和诊疗费，均由职工个人负担；在本单位附设医务室(所)、保健站看病时，一般可以不收挂号费；医务人员巡回车间、职工宿舍看病时，不收挂号费。手术费和药费由单位承担。
(二)企业职工患病或非因公负伤，在指定的医院或单位附设的医院、医务室(所)、保健站看病时，所需的贵重药品费，由企业行政方面负担，但服用营养滋补品的费用，由职工个人负担。
(三)企业职工因公负伤或患职业病住院的医疗期间的膳费，由本人负担1／3，企业行政方面负担2／3。
(四)供养直系亲属患病治疗时，除了手术费和药费实行半费外，挂号费、检查费和住院费(包括取暖费)全部由个人负担。同时公费医疗也进行了相应的改革，1965年，卫生部发出了《关于改进公费医疗管理问题的几个通知》，通知规定：看病一律缴纳挂号费；营养滋补药品原则上基本自负。从政府采取的这些改革措施不难发现，这时国家已经开始改革免费医疗制度，并对降低医疗保障水平和控制医疗费用做了大胆尝试。这一阶段从1957年至1968年，巩固发展了医疗保险制度，开始调整提取比例和改进某些开支范围。
1．2．3试行总额控制时期
“文化大革命”期问，工会活动停止了，国营企业停止提取工会经费和劳动保险金，所需的费用改由企业生产成本和营业外开支。1969年11月18日财政部规定，中央国营企业的奖励基金和福利费、医药卫生费实行合并提取办法，应以“企业职工福利基金”科目，按工资总额的11％提取，直接进入成本。从此，职工医疗费与福利费捆在一起计提。此项规定在l 980年改为按扣除各种奖金后的工资总额计算。针对医疗管理制度不严，存在药品浪费的状况，为了加强公费、劳保医疗管理，1974年卫生部、财政部联合下发了《享受公费医疗人员自费药品范围》，1977年10月18日卫生部、财政部、国家劳动总局对享受公费、劳保医疗人员自费药品范围作出规定后，再次重申：规定的一类药品范围之内不论单味和复方，均按自费处理，不能在公费中报销。规定的二类自费药品，单味使用应按自费处理，因病情需要，在复方中使用，可在公费中报销。而对于抢救期内的危重病人或治疗中的工(公)伤人员，这两类药品都可以在公费中报销。各种营养滋补药品和非治疗必须的药品(包括新产品及进口药品)、可药用的水果、高级仪器、贵重仪器等均应自费。在1969年至1977年的这一时期，国家尝试从总额上控制医疗卫生费的开支，实行企业奖励基金、福利费和医药卫生费合并提取办法，制定了自费药品规定。
1．2．4医疗保险改革探索阶段
“文革”结束后，百废俱兴，医疗保险得以恢复和发展。在1989年以前，山东的即墨和辽宁的锦西等一些地区已经开始了大病统筹和离退休人员医疗费用统筹试点。1989年3月4日，国务院批准在丹东、四平、黄石、株洲四市进行医疗保险改革试点；在深圳、海南进行社会保障综合改革试点哺。。从此医疗保险改革打开了新局面，各地如雨后春笋，纷纷开始试点。各地的积极探索和努力为我国最终建立一个合理的医疗保障体系打下了基础。我国的医疗保险制度和国外普遍实行的疾病保险是有区别的。国外的疾病保险制度包括医疗服务和收入补偿等内容，而医疗保险仅包括医疗服务这一主要内容，它实质上是疾病保险的一部分。由于我国的医疗保险主要是保障劳动者就医，最终实现人人享受基本医疗，因此它可以简单地定义为劳动者患病后由国家或企业提供医疗服务，并对因疾病造成的收入损失进行一定补偿的一项保险制度”。医疗保险与养老保险、工伤保险、生育保险及失业保险一起构成了社会保险体系。社会保险又和社会福利、社会优抚和社会救济一同构成了我国的社会保障体系。因此医疗保险是社会保障体系的一个小分支，是社会保险体系的一个大分支。在1998年的国家机关机构改革以前，劳动部负责劳保医疗，卫生部和人事部负责公费医疗，民政部负责农村合作医疗。机构改革后，其他部委的相关业务全部并入劳动和社会保障部(原劳动部)。至此，在机构设置上，医疗保险终于实现了天下一统。在本文中，为方便起见，将1978年以前的公费医疗和劳保医疗制度称为传统医疗保险制度。
2．国内外社会医疗保险改革现状及经验借鉴
2．1国际社会医疗保险改革现状
(一)德国的医疗保险
德国是世界上第一个建立医疗保险的国家，采取的是社会医疗保险的模式。
德国的医疗保险主要由两个部分构成：法定医疗保险和私人医疗保脸。法定医疗保险的对象是月收入低于法定义务标准的雇员、无固定收入的雇员及配偶子女、退休人员、失业者、农民和家庭手工业者、义务兵、大学生、就业前的实习生。私人医疗保险的对象是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者(如：公务员、法官、军人等)以及月税前收入高于法定义务标准的雇员。
德国医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费，政府不拨款，银行也不贷款。全国没有统一的缴费率，由保险机构根据收支预算自行确定。费用由雇主和雇员各负担一半，并有上限与下限。
德国的医疗保险制度是一种统一制度，实施的是分散管理、鼓励竞争的管理体制。它是一种社会团结互助行为，政府不参与法定医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构。
(二)法国的医疗保险
法国实行的也是社会医疗保险模式。法国的医疗保险组织机构复杂，由法国福利部主管按行业区分的三类医疗保险为：向工薪人员提供的普通医疗保险制度，向农业劳动者或经营者提供的特殊医疗保险制度，向个体职业者提供的特殊医疗保险制度。目前法国的医疗保险已经覆盖了全国99．8％的人口。
法国医疗保险基金主要来源于雇主和雇员的缴费以及政府的专项税费。雇主按雇员年薪的12．8％缴费，雇员按本人年薪的3．65％一8．75％缴费。法国医疗保险实行基金收支两条线制度，即基金的征收由国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责，医疗保障基金的支出由国家和地方基金会负责。
与其他发达国家相比，法国人在医疗保险中自付的费用比例较高，一般而言，患者承担30％的医生费用，25％的诊断费用，20％的医院费用，非重病患者承担35％一65％的药费，安定药100％自费。但长期患者不承担付费比例。在整个医疗保险费用中，平均个人需负担l／3左右。
针对社会医疗服务费用的逐年上升，近几年法国对医疗费用实行“总量控制，层层承包”的总额预算制费用支付办法。
（三）英国的医疗保险
英国社会医疗保险制度的主要特征是国家保健服务制，它是世界上第一个实行全民医疗的国家，凡是居住在英国的人，不需要取得保险资格，一律可以享受医疗保健服务，起步低在与“让每一个社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。
英国的医疗保健服务所需要的费用主要由国家负担。公民在国民保健系统的医疗机构求诊、住院、一般是免费的。后来为了杜绝浪费和减少开支，曾规定病人每次取药要交付处方费，但绝大部分仍由政府提供。
2．2国内社会医疗保险改革现状
我国于1989年开始基本医疗保险的改革试点工作，经过多年的改革试点，形成的经验教训对湖南省的医疗保险制度改革具有很大的参考价值。这里拟对医改已经运行过一段时间，且政策与管理达到相对稳定的八个城市进行分析，各市的基本情况列于下表：
省市
医改启动时间
基金管理模式
主要结算办法
深圳
1992.8
通道式
服务单元付费制，单病种付费制
成都
1993.1
板块式
按项目付费制
北京
1995.4
板块式
按项目付费制
上海
1995.5
板块式
总额控制下的按项目付费制
镇江
1995.1
通道式
总额付费制
海南
1996.1
板块式
总额付费制，项目结算办法
牡丹江
1997.1
板块式
单病种结算
威海
1997.4
板块式
动态定量限额付费法
在选取的八个城市的医改实践中，有六个选择了板块式的管理模式，即将收取的医保基金根据不同的年龄，按每个人年工资额的3%-6%划入个人账户，其余的资金进入统筹基金，由医保中心统一管理和使用。个人账户与统筹基金的使用范围不同，前者主要用于支付门诊费和住院医疗费用中应由个人承担的部分，后者主要用于支付住院医疗费用和一些慢性病及大饼的出院后康复治疗。另有两个城市选择通道式管理模式。这种模式对门诊费用和住院医疗费用不做区分，在个人账户使用完后，由统筹基金开始支付医疗费用。
两种模式的主要区别是：通道式将门诊医疗费用纳入统筹基金的支付范围，而板块式则将之纳入个人账户的支付范围。由于门诊医疗费用约占总医疗费的一般，门诊医疗费用的管理工作量大、成本高、容易出现一人参保多人用卡、人情处方等问题，因而门诊费用的控制主要依赖于参保职工的自我约束，实际上处于失控状态，医疗费用很容易出现突破个人账户，进入统筹基金的支付范围，对统筹基金的支出造成很大压力。在采取通道式管理的两个城市中，深圳由于缴费额高，参保人群的平均年龄大大低于其他城市，因而基金压力不明显。而镇江作为全国的医改试点城市，虽然其他工作是在劳动保障、卫生等各部门的通力协作下进行的，但是其统筹基金自1995年以来每年都出现收不抵支的状况，在八个城市中是唯一的一个。而采取板块模式管理基金，是将门诊医疗费用交由个人自行管理，统筹基金只负责住院和一些特殊病种门诊的医疗费用，防止了统筹基金从门诊的漏洞流失，有效地抑制了医疗费用的过快增长；又对参保职工大额的医疗费用支出有了较好的保障，达到了医疗保险的主要目的。
2．3 各国社会医疗保险与我国比较及借鉴
（一）医疗保险覆盖面宽，受益人范围宽。英国，瑞典等国家医疗保险的范围覆盖了全体国民；德国的医疗保险适用范围达到92%；日本的职城保险实现了对从业人员的医疗保险，地域保险实现了包括农民及高龄退职人员等的非从业人员的医疗保险，日本参加法定保险的人口占全国总人口的99．5％。我国的基本医疗保险覆盖范围只包括了城镇企事业单位职工，农村人口的医疗保险及城镇企事业单位职工以外人员的医疗问题，是政府面临的最大问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保险。
(二)设立特别制度，对老人医疗提供特别规定。如德国设立“年金受让者疾病保险”，以65岁以上的各种年金受让者为对象，由年金保险机构和疾病保险机构各负担其医疗保险费用的50％。荷兰则专门设立“老人健康保险”，以一定收入以下的65岁以上老人为对象，是一种老人可任意加入的老人医疗保险制度。我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，但是我国却没有一个专门针对老年的医疗保险措施。因此，人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保险资金，政府也应当完善社区老年人口医疗服务系统。
(三)有明确的国家立法。世界许多国家通过立法，强制性要求本国企业和公民参加医疗保险。如日本制定了《国民健康保险法案》等法律，德国制定了《疾病保险法》等法律。在这类法律中，不仅要求公民参加医疗保险，面且明确了投保人享受的最基本的医疗保险内容。在我国，迄今为止还未颁布过社会保险方面的专门立法，以往改革的依据是政府或政府职能部门名义的行政法规及一般性文件。这种做法严重削弱了新制度建设的权威性和改革的严肃性，加重了社会保险制度改革深化的负荷，因此应尽快制定有关法律。
(四)对没有收入的居民(包括尚未具备劳动能力的儿童及先天丧失劳动能力的残废者)有特殊的规定。只要他们是依靠劳动者的收入为生的直系亲属，在就医时缴纳一定的医疗费用，就可以按规定享受医疗保险待遇。日本规定，参加健康保险和国民健康保险的被保险者的家属入院治疗可享受80％的医疗待遇，非入院治疗可享受70％的医疗待遇。我国目前这部分人口并没有医疗保险，看病的费用完全是由单个家庭自己负担的。
3．湖南省社会医疗保险改革现状分析
3．1湖南省社会医疗保险改革现状
3．1．1医疗保险的管理体制
湖南省的医疗保险管理机构为各级劳动和社会保障部门，下设医疗保险处。省医疗保险改革领导小组由副省长挂帅，下设医改办，与保障部门的医疗保险处合署办公，负责医疗保险的政策制定等事宜。保障部门下设医疗保险基金管理服务中心，负责管理医疗保险业务，主要职责是筹集和管理医疗保险基金，提供医疗保险服务，监督医疗保险机构认定的医疗单位的收费情况，建立医疗保险费用支出和医疗保险服务收入的良性循环”3。
3．1．2试点与推广情况
(一)新制度启动前的试点与准备情况
1988年国务院成立医改领导小组，选择湖南省株洲市作为全国4个中等城市之一进行医疗保险制度改革试点。1989年开始，湖南省长沙市选择饮食服务公司进行公费医疗改革试点，1995年湖南省政府成立医疗保险制度改革领导小组，推荐湘潭、益阳参加国务院医疗保险制度改革扩大试点。此前，湖南省劳动厅在全省20个县(市)试行了职工大病医疗统筹和离退休人员医疗费用社会统筹。
1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着一个以个人医疗帐户与社会统筹相结合的医疗保险制度正式在全国推开。湖南省委、省政府对此非常重视，在全国医改会议召开后，即召开省委常委、省政府常务会议予以部署。1999年4月，湖南省政府召开全省医改工作会议，对医改工作进行全面动员。与此同时，湖南省劳动和社会保障厅医疗保险处正式组建，并正式着手工作。1999年5月，湖南省政府向国家劳动和社会保障部上报《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》。同年7月1日，湖南省政府正式颁发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》，并举行新闻发布会，利用新闻媒体对医改进行广泛宣传，借此推动全省医改工作深入展开。湖南省劳动和社会保障厅根据部里颁发的有关配套文件，结合湖南实际，会同有关部门先后起草了《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等14个有关配套文件。
湖南各市、州劳动保障部门的医改工作也在当地党委、政府的领导下，在省厅及省直有关部门的指导下，按省政府总体及规划的时的经济格局所取代。国有、集体经济组织及职工所占比重在逐步降低，非公有制经济组织及从业人员越来越多。但目前医保扩面的对象仍然局限在公有制单位及其职工，占经济总量几近一半的非公有制经济组织及其从业人员却只能徘徊于医疗保险制度之外”。
（二）医疗保险新制度启动后的现状
1、政策框架。湖南省自2000年4月正式启动医改后，全省各统筹地区根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇基本医疗保险制度实施意见》（以下简称《实施意见》）确定的基本原则和政策框架，结合本统筹区的实际情况，初步完成了医保政策设计，形成了比较完整的政策框架。
2、机制与制度
（1）运行机制。一是基金筹集机制。按照统一的比例，由医疗保险经办机构负责基金的筹集管理，形成了较为稳定的基金来源渠道。二是医疗保障机制。建立了职工基本医疗保险、职工大病统筹保险、公务员医疗补助等多层次的保障体系，三是医、患、保制约机制，对医疗机构采取医疗费用总额控制和百分只考核办法；对患者适度调整个人支付比例，增强职工费用意识；对医疗保险经办机构加强管理，保证基金安全运营。四是费用平衡机制。通过实行医疗费用总额控制和优化统账结构，确保基金收支平衡，略有结余，五是医疗结构竞争机制。让患者自主选择医院，促进竞争，六是社会化服务机制。所有单位统一缴费标准，个人账户和统筹基金集中管理、统一运营。
（2）制度建设。各统筹地区重视医疗保险政策的制定，同事也注重管理制度建设。
3．2 存在的问题积极原因
3．2．1 配套改革尚未真正到位，医疗保险制度改革面临诸多制约因素。
医疗保险制度改革是在公费和劳保医疗面临政企关系，所有制结构和财政体制变革，出现深刻危机的情况下而选择的一种突围。与之相关的配套改革未能同步跟进，各种关系一时难以理顺。此外，工伤、生育保险保险没有全面启动，也制约着多层次医疗保障体系完善。
3．2．2 人口老龄化对单基数筹资方式造成冲击。
在我国，人口老龄化趋势越来越明显，据国际战略研究委员会的全球老龄化研究机构发表的调查数据，中国2000年65岁上的老人比例超过7％，预计2025年这一比例将达到13．5％，进入老年化社会。且我国人口基数大，老年人口的绝对数量多。因此，我国人口老龄化压力越来越大。这种压力也在医疗保险制度改革中反映出来，一方面退休职工占在职职工的比例越来越高。以湖南省本级为例，2001年度，退休人数较2000年度增长16．10％，而同期在职人数只增长lO．60％，高出5．6个百分点。从退休占在职人数的比例看，退休人员5．46万，占在职人数的38．21％。另一方面退休人员的医疗消费水平高，单位只按在职职工工资总额缴费，对退休职工，单位和本人均不缴费。因此，医保基金面临的支付压力越来越大，对单基数缴费方式造成了较大的冲击。
3．2．3医疗机构的利益追求加剧保、患关系的不对称性。
在医、保、患三者的关系中，医疗机构和医生由于专业优势而处于绝对主导地位，保、患则处在信息弱势地位。受经济利益的驱使，一些医院领导将收入层层分解落实到人，且与职工的奖金分配和年终“评优”挂钩。如此一来，医务人员便逐利施治，不合理用药层出不穷；随意检查，滥做检查现象十分普遍；任意放宽出入院标准，分解住院防不胜防。既给医保机构费用控制带来困难，又因医疗费用居高不下，使参保病人的个人负担加重。
3．2．4现行医保管理制度存在缺陷。
现行的医保管理模式大体是可行的，但面对具体复杂的管理对象，这种模式尚显得相对粗疏，还存在一些缺陷，主要表现有：
(一)三个目录尚难有效规范临床医疗服务行为。
(二)分担机制还不能充分发挥作用。在医保改革中，分担机制在一定程度上发挥了作用，初步遏制了医疗费用的快速增长，增强了参保职工的付费意识。但是，分担比例还不十分科学，仅仅限做到实时管理。
3．3 市场对湖南社会医疗保险制度改革的影响
3．3．1就业市场变化对职工基本医疗保险制度的影响
随着经济的快速发展，就业矛盾可能会加剧，超编人员分流的压力将会增大。这会给医疗保险基金平衡带来压力，同时还会带来如何保障失业人员基本医疗的问题。另外，就业形态将呈现多元化格局，非国有经济将成为增加就业机会的主要领域，就业流动性将比以往更大，这就要求基本医疗保险扩大覆盖面。
3．3．2医疗服务市场变化对职工基本医疗保险制度的影响
我国在医疗机构市场准入方面的承诺是允许外国服务者与中资合作伙伴一起设立中外合营合作的医院和诊所，允许外方控股，外资比例不应少于该合资企业注册资本的25％。同时要求，在合营医院或诊所中，医生和医务人员大多数为中国公民。由此可以预见，入世后医疗服务业至少将发生两大变化：一是医疗服务体系将日趋多元化，中外合资合作医疗机构的比重将明显上升；二是医疗技术的更新将加速，管理服务将逐步与国际接轨。这种变化的积极意义是医疗机构之间的竞争加剧，医院管理服务水平提高，医疗行为将日趋规范，参保职工将享受到更好的医疗服务。
这种变化的挑战在于：(1)定点医疗机构的准入管理难度将会更大。社会医疗保险经办机构一方面要根据我国医疗结构的特殊性，严格控制医疗机构的定点准入，另一方面又要遵循国民待遇原则，公开、公平、公正地对待不同形式医疗机构的合法竞争。(2)以行政管理为主的监管将不再适应多元化的医疗服务体系，对定点医疗机构的日常监管方式将发生变化。(3)医疗服务、医疗技术与国际接轨，其副产品之一就是导致医疗费用攀升。
3．3．3药品市场变化对职工基本医疗保险制度的影响
我国在药品方面的承诺是：(1)加强知识产权保护；(2)承诺最迟自2003年1月起向外商开放药品的分销服务业务；(3)药品进口关税税率从1999年的14％逐步降到2003年的6％。另外，海关估价将由海关决定的“正常价格”转变为企业申报为主的“成交价格”。由此可以预测，入世后，我国医药产品和医疗服务的价格将进一步市场化。如何运用国家的宏观调控政策和医疗保险基金的支付标准，保证医药医疗服务市场的供需平稳、保障广大参保人群的利益是需要研究解决的一个新课题。
4．湖南社会医疗保险制度改革对策和建议
4．1湖南社会医疗保险制度改革对策
4．1．1建立科学的统帐结合方式
统帐结合方式，应体现出较好的公平性和互济性，明确个人和国家的分担责任，增强医疗费用的可控性，并坚持适度原则，把医疗负担严格控制在医保基金、企业和个人的可承受范围内。科学的统帐结合方式应是在门诊费用上建一条通路，而这条通路可窄、可宽；起付门槛可高、可低；自付比例可大、可小，但对不同患者来讲是公平的。这将使门诊与住院所需的医疗费用均由个人和统筹支付，本文把这样的统帐结合的方式称为“双管齐下运行模式”。
1、双管齐下模式的内容
(一)将现行基本医疗保险与大病高额医疗保险基金合二为一，成为新的基本医疗保险。基本医疗没有费用限制，只有目录限制。
(二)参保人员发生在基本医疗三目录(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准)范围内费用为住院、门诊分别累进。按不同比例由个人和统筹基金支付。门诊个人支付的比例要大于住院当中个人支付的比例。在门诊支付和住院支付当中，统筹资金都是从O支付开始，随着费用分段累进增加，支付比例逐渐增加到95％，个人支付比例从100％支付开始，支付比例逐渐减少到5％止。
(三)个人支付部分由个人决定使用个人帐户基金还是自付现金，假如个人帐户中的费用用完后，需要个人自付费用。
(四)个人帐户基金可用于支付基金医疗个人支付费用，特殊医疗费用也可用于购买其他社会及商业医疗保险。
2、双管齐下模式的特点
（一）公平性好。
按门诊、住院医疗费用分别分段纵向划分统筹账户和个人支付比例，克服了按门诊和住院横向划分支付范围造成的不公平性。
（二）互济性强。
门诊、住院都可以进统筹，按比例支付，费用越高统筹比例越大，有很强的互济性。
（三）分担责任明确。
门诊，住院医疗费用均分为个人和统筹支付，实行双管同事运行，在不同的费用段，统筹和个人责任明确。
（四）支付比例调控性好。
在模式建立时，先确定理想个人负担比例，预期基金结余比例，再根据历年发生医疗费用数据，模拟运算出不同费用段统筹和自付比例。
4．1．2建立和完善多层次的医疗保障体系
（一）完善多层 次医疗保障体系的必要性
基本医疗保险制度的建立只能解决城镇职工的基本医疗保障问题，但是人们的社会 地位、经济条件以及生理状况存在着巨大的差异，对于医疗保障的 需求无疑会呈现出极大的差别。因此，我们在建立和完善城镇职工 基本医疗保险制度的基础上，就有必要建立多层次的城镇职工医疗 保障体系，根据实际情况满足不同人群、多层次的城镇医疗保障需 求，其理由如下：
第一，基本医疗保险 的保障水平和职工的实际医疗消费需求之间存在着差距，特别 是对超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，还没有一种制度 性的解决办法。基本医疗保险对城镇职工的医疗保险主要体现在社 会保险的公平原则，但事实上，基本医疗保险对医疗服务有明确的 支付项目和标准，统筹基金还有起付标准和最高支付限额，难以兼顾现实需求的现实差别。高额医疗费用造成的分显然是一般个人和家庭难以承受的，解决不好有可能影响到社会稳定。
第二，基本医疗保险的“基本水平”起步，对于原来医疗消费水平价高的地区、行业或企业，需要通过建立多层次的医疗保障体系来解决高于基本医疗保险待遇部分的医疗费用，保证新旧制度的衔接和改革的平稳实施。
（二）完善多层次医疗保障体系的措施
完善以基本医疗保险为主的多层次医疗保障体系，需要结合实际情况不断进行探索与实践。笔者认为，以下几种措施是可行的。
第一，与基本医疗保险制度同步建立“大病救助基金”，用于解决超过封顶线以上的大额医疗费用。大病造成的风险对人们的危害最大，人们最为关心。患大病的人虽然是少数，但耗费大，对单位和个人的冲击很大，单位或家庭往往会不堪重负，因此，巨额的医疗费用使人们迫切需要社会力量的帮助。一些地方通过社会保险经办机构举办“大病救助基金”，或参加商业医疗保险公司举办的大病补充医疗保险的办法，实践证明这都是有益的探索。
第二，大力发展企业补充医疗保险。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，由企业自主主办或参加的补充医疗保险形式，国家应该给予政策优惠。参加企业补充医疗保险应该具备一些基本前提：一是企业在主办或参加补充医疗保险之前必须参加基本医疗保险。基本医疗保险是国家强制实施的，具有社会保险性质的医疗保险，是一个国家医疗保险制度中最核心的部分。如果企业可以越过基本医疗保险而主办或参加补充医疗保险，基本医疗保险基金就会出现资金筹集上的困难，从而失去社会共济的功能。二是企业必须有主办或参加补充医疗保险的能力，即具有持续的税后利润，能够足额发放职工工资和缴纳社会保险费用，并且已经形成的医疗保险待遇高于补充医疗保险，一方面会增加企业负担，甚至重新回到“劳保医疗”的老路：另一方面企业职工的合法权益也
难以得到真正的保障。第三，积极发展商业医疗保险。商业医疗保险是根据参保人自己的实际情况而自愿参加的医疗保险，能够更好地满足多层次医疗保险的需要，具备较强的抵御风险的能力，是～种相对比较成熟的医疗保险形式。基本医疗保险制度在全国实施后，无论是在医疗费用、医疗项目还是在范围对象方面，商业医疗保险可以对它起到较好的补充作用。与此同时，我们也应看到，商业医疗保险强调参保者的权利与义务对等，缴纳的保险金越多，享受的医疗服务就越齐全和完善，它要求参保者有一定的经济基础，对于经济条件比较好的人群比较合适，这是其局限性。
4．1．3加快医药卫生体制改革进程
职工医疗保险制度的改革，离不开医疗体制的改革。医疗体制是整个职工医疗保险制度的载体。离开了这一载体，职工医疗保险改革就成了一句空话。曾有人说过，医疗机构改革了，职工医疗保险制度的改革就成功了～多半。随着职工医疗保险制度的逐步推开，作为担负着参保人员疾病治疗任务的各级医疗机构，必须尽快适应改革后医疗市场发生的新变化，大刀阔斧地实行医疗体制的改革，加强医院内部管理，提高医疗技术水平、服务质量，降低医疗成本。只有这样才能保证职工医疗保险制度改革获得成功，也才能使医院自身在激烈的市场竞争中求生存，求发展。
(一)深化医疗机构改革。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制，选择的医院应在3至5家，看门诊则应全面放开。哪家医院服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格：病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
(二)实行医药分开核算，分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为。医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争。我国应逐步分离医院的医药不分家的方式，医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。医院应做到住院病人每天的费用日清月结，要有一张清清楚楚的明细清单。患者住院过程中，每一张处方及开医方的名字，每一次病历上的医嘱以及治疗所用的每种药品名称、剂量、数量、单价、金额等，都要有底单，并由专职人员负责随时存入计算机。医院还应将每个病人当天发生的费用填上“病房收费通知单”，送交患者或家属核对。患者或家属有权随时到住院处、药房、收费处或开方医生处查询有关费用。
(三)进一步理顺医疗服务价格，体现医疗技术劳动价值。以湖南省为例，虽然各级医疗机构收取的医疗技术费用有了调整，但仍然比较低，体现不了医务工作者创造的劳动价值。因此应进～步理顺医疗服务价格，体现多劳多得的原则，并激励医生们精益求精地钻研医疗技术，不断提高技术水平。
(四)分流精简人员，发展社区医疗服务。医疗机构内部体制改革，应先从“分流下岗，减人增效”做起。通过分流下岗，减人增效来合理配置医疗人力资源。现在许多小医形式的折扣和隐性折扣。同时要加强对药品折扣政策执行情况的监督、严肃查处违法行为。
4．1．4严格控制定点医疗机构医疗费用增长
医疗费用增长的原因：
（1）医疗保险执行以来，老年城镇退休职工的医疗费得到的解决，就诊次数增加，这部分人数量大，医疗费用也大。
（2）政府虽限制了药物滥用的情况，但很多昂贵的新特药、进口药仍能得到不同程度的报销，病人根据自身情况，大多主动或被动的选择价格更昂贵的药物。
（3）大量开展新的医疗技术和使用一次性医用材料，也是促使医药费上涨的一个重要原因。
（4）现有的医保定点医疗机构多，医保没有限制病人的就医行为，而是让病人自由选择医院，容易导致监管不到位，致使许多浪费医疗资源的现象发生。
（5）医院的财政来源缺乏支撑，大部分医院的商业性太过浓重，药品差价是医院重要的收入来源，医院的财政来源没有一个正确的定位，要从根本上解决“合理用药、合理检查、合理收费”是非常困难的。
（6）《民事诉讼法》中有关医疗纠纷处理意见，提出了医院与医务人员实行举证倒置的规定，未表清白，病人的检查费明显上升，这也成为医疗费上升的因素之一。
4．2关于湖南医疗保险制度改革的几点建议
（一）要保证医保基金收支平衡，基本医疗的原则最好是“低水平、广覆盖”相同的药品应首先使用国产药，特效药、进口药提高自付比例。适当提高床位费，改善病人住院条件。
（二）医院是提供医疗服务的机构，为民生所必须，政府应既要妥善控制其营利性，又要促进其最大化满足病人对医疗服务的需要，进而理性控制医疗费的不合理增长，为此，政府对医院的性质定位必须明确，对非盈利医院的财政拨款上予以保证，真正做到医药分开核算，减小医院多开药的驱动力。政府要同时加强医院关于用药与医务人员收入相挂钩的或同质的相关考核的监管，进而消除人为管理因素方面的副作用。
(三)为控制药费比例过高的现象，拟修订基本药物用药目录，将一部分疗效不确切，或国产已有的部分进口贵重药、新特药列入自费使用范围或增加自负比例。此外，尚需改变病人可以自由选择医院的做法，一般情况下病人选择3～4家医院就诊已足够，病人相对固定，医院容易掌握病人的疾病演进，对诊断和治疗很有帮助，同时少数医疗行为不规范的病人也可以得到控制。
(四)中国已进入老龄化社会，平均期望寿命已超过70岁，老年人的发病率高，病情复杂和恢复时间长。这部分病人所占就诊人数的比例大，而且还逐年提高，医疗费用增高是显而易见的。但这些退休职工自负医药费比例低，占据了医疗保险基金的大部分额度。要解决这个问题有两个办法，一是政府拨款予以支持：二是提高老年病人自负医药费的比例。
(五)为了有效控制住院病人的住院总费用，改变现有按实际费用结算的方法为按病种结算费用的方法更为合理。按单病种疾病治疗的平均费用为基数结算给医院，超支不计、结余留用，可以鼓励医院精打细算，以较少的费用来治愈病人，减少不必要的浪费。有些医院测算以后认为这种方法是可行的。
(七)医疗这块市场兴旺发达可以带动其他经济的增长，所以省卫生医保部门在限定医保支材费用的前提下，应该放开自费及特需医疗这块市场，而不应再限制医院的总量收入。这块自费医疗市场放开以后，既可以满足不同层次的病人需求，为病人提供优质优价服务方便病人，又可以增加医院的收入来补充目前医院经费的不足。
(八)政府应该尽早出台一系列相关政策，鼓励部分医院进行体制改革，可以先搞股份制医院的试点，积累一些经验，为今后参与国际竞争作准备。建立现代化的医院必须要有一流的设备、一流的人才和一流的管理三个基本条件。根据政府现有财力，要建设一批现代保险基金的行为人，应当依法分别追究民事责任、行政责任乃至刑事责任。
5．几点思考
社会医疗保险是由国家强制实行的非营利性的社会事业，与民众的生活和健康权益息息相关，因此一直受到各国政府的关注。本人由于学习和工作的关系，也一直关注目前社会医疗保险的发展，并收集和整理了大量这方面的资料。在导师的帮助下，本人通过分析国内外社会医疗保险改革的成功经验和出现的问题，并结合湖南省社会医疗保险制度改革实践，参照国内外的经验教训，就完善我国社会医疗保险制度提出了八点对策和建议，目的在于对我国形势严峻的社会医疗保险制度的发展提供一些有益的帮助。“双管齐下运行模式”，主要是指在门诊费用上建一条通路，这条通路可窄、可宽；起付门槛可高、可低；自付比例可大、可小。这种模式的实行，使得门诊与住院所需的医疗费用均由个人和统筹支付，体现了较好的公平性和互济性，明确了个人和国家的分担责任，增强了医疗费用的可控性。建立多层次的城镇职工医疗保障体系，是完善城镇职工基本医疗保险制度的积极应对措施。各地必须结合实际情况不断进行探索与实践。第一，与基本医疗保险制度同步建立“大病救助基金”，用于解决超过封顶线以上的大额医疗费用。第二，大力发展企业补充医疗保险。第三，积极发展商业医疗保险。医药卫生体制是整个职工医疗保险制度的载体。随着职工医疗保险制度的逐步推开，必须大刀阔斧地实行医药卫生体制的改革，加强医院内部管理，提高医疗技术水平、服务质量，降低医疗成本。只有这样，才能保证职工医疗保险制度改革获得成功。有效控制医药费用急剧增长是一个国际性的难题，本文结合湖南省和我国的实际，所提出的控制医疗费用增长的办法，兼顾了政府、企业、医院和病人四者之间的利益平衡关系。在缺乏法律规范的条件下，当前医疗保险制度的稳定性与信誉受到怀疑，进而加重了社会医疗保险改革深化的负荷。因此，对医疗保险立法进行研究，将有利于医疗保险有关法律、法规和条例的尽快制定和颁布，最终使医疗保险制度具有法律效力，使之有法可依，有章可循，健康发展。由于才学疏浅和实践经验不足，面对社会医疗保险这一庞大复杂的领域，本人深感能力有限，文中所提出的一些对策和建议，尤其是上述见解，不完善及不成熟之处在所难免，恳请各位老师不吝赐教。
参 考 文 献
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